李文素 張夢云

醫(yī)院急診是患者就診的第一線，就診患者多，其中由意外事故引發(fā)的外傷者較多，且都需要注射破傷風(fēng)抗毒素(tetanus antitoxin，TAT)，傳統(tǒng)的TAT判斷標(biāo)準(zhǔn)陽性率高，但需用多次為患者做脫敏注射，患者痛苦多，等待時間長。本文探討一個既能保證患者安全，又能省時的破傷風(fēng)抗毒素注射方法是當(dāng)前急診科護(hù)士的一個重要課題。我們對皮試判斷標(biāo)準(zhǔn)與注射方法進(jìn)行了改進(jìn)，其陽性率降低，注射次數(shù)減少，耗費(fèi)時間少，有利于急診外傷患者的救治，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年1月至2011年9月我院急診外傷患者1080 例，男880例，女200例;年齡3～68歲，平均年齡(31±5)歲。隨機(jī)分為2組，傳統(tǒng)組550例與改進(jìn)組530例，進(jìn)行TAT皮試。

1.2 皮試液配制方法 均采用江西生物制品研究所生產(chǎn)的1500 U/支TAT，先用0.9%氯化鈉溶液將TAT稀釋至1 ml，用1 ml注射器先抽取1 ml 0.9%氯化鈉溶液排凈針管及針頭處的空氣，保留0.9 ml 0.9%氯化鈉溶液，再抽取0.1 ml的 TAT并搖勻，取其中0.1 ml皮試液(含TAT 15 U)在前臂掌側(cè)進(jìn)行皮內(nèi)注射，20 min后觀察結(jié)果。

1.3 TAT注射方法 傳統(tǒng)組皮試陰性者將余液一次性肌內(nèi)注射;陽性者需要進(jìn)行 4 次脫敏注射分別以 0.5、1、1.5、2 ml，每次觀察20 min。改進(jìn)組:陰性者將余液稀釋至3 ml一次肌內(nèi)注射;皮試陽性者將剩余的TAT稀釋成6 ml，分2次(2、4ml)肌內(nèi)注射，每次注射后觀察20 min;強(qiáng)陽性者建議改用人破傷風(fēng)免疫球蛋白。

1.4 皮試結(jié)果判斷 傳統(tǒng)組皮丘無改變?yōu)殛幮?如果局部皮丘紅腫，硬結(jié)＞1.5cm，紅暈直徑≥4cm有時出現(xiàn)偽足、癢感或全身過敏反應(yīng)視為陽性。改進(jìn)組，陰性:皮丘直徑＜1.5cm，紅暈直徑＜4cm，無全身反應(yīng);陽性:皮丘直徑＞1.5cm，紅暈直徑≥4cm，無其他過敏反應(yīng);強(qiáng)陽性:皮丘直徑＞1.5cm，紅暈直徑＞4cm，伴有偽足、癢感和其他過敏反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

傳統(tǒng)組陽性率為70.2%(386/550)，明顯高于改進(jìn)組的30.2%(160/530)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。用改進(jìn)組的皮試結(jié)果判斷，并進(jìn)行相應(yīng)的脫敏注射，經(jīng)過多年的臨床應(yīng)用和觀察發(fā)現(xiàn)只有1例發(fā)生了過敏反應(yīng)，該患者為過敏體質(zhì)，未能完成脫敏的全過程，強(qiáng)陽性者僅9例占1.7%。改進(jìn)組的注射次數(shù)少，所用時間也短(P＜0.05)，減少了患者的痛苦。見表1。

表1 2組皮試及脫敏注射次數(shù)、時間比較 次

3 討論

TAT是破傷風(fēng)抗毒素免疫馬血清，對人體來說是一種蛋白，具有抗原性，注射后容易出現(xiàn)過敏反應(yīng)，因此用藥前必須作過敏試驗(yàn)［1］。有文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng)用TAT時可免做皮試直接一次性稀釋、脫敏，緩慢肌內(nèi)注射或靜脈滴注或?qū)⒃合♂? ml分次肌內(nèi)注射［2，3］，筆者認(rèn)為對于過敏體質(zhì)者是很不安全的，也不符合免疫學(xué)理論基礎(chǔ)，有報(bào)道注射TAT過敏引起休克甚至死亡的病例［4］。注射人破傷風(fēng)免疫球蛋白(TIG)，雖然免做皮試，但其制造工藝高，價格較高，患者很難接受，還沒有廣泛在臨床上應(yīng)用，因此TAT仍是預(yù)防破傷風(fēng)的必用藥，無論皮試結(jié)果陰性還是陽性都必須采取某種方法進(jìn)行注射。傳統(tǒng)的皮試判斷標(biāo)準(zhǔn)陽性率高，脫敏注射法繁瑣，改進(jìn)組的陽性率明顯低于傳統(tǒng)組(P＜0.05);傳統(tǒng)組陽性患者需分4次注射耗時80 min，改進(jìn)組的大多數(shù)患者需一次注射，耗時20 min，少數(shù)分2次注射最多耗時40 min;傳統(tǒng)組陰性者直接將余液一次肌內(nèi)注射，改進(jìn)組的即使皮試陰性我們也稀釋至3 ml肌內(nèi)注射，就更加安全。另外，通過觀察我們建議不要空腹做皮試和注射，飲酒外傷者最好是在24 h之內(nèi)傷后12 h之后進(jìn)行皮試和注射［5］。學(xué)齡前兒童應(yīng)詢問有無接種百白破三聯(lián)疫苗全過程，如已注射只需追加一次類毒素即可［5］?？傊?，改進(jìn)組注射方法使TAT陽性率降低，注射次數(shù)與耗費(fèi)時間減少，并且安全可靠，減輕了患者的痛苦，提高了護(hù)理工作量，節(jié)省了醫(yī)院資源，值得急診護(hù)士共同探討及臨床推廣應(yīng)用。值得注意的是，每次注射完畢護(hù)士告知患者需觀察30 min，注射前做好過敏反應(yīng)的預(yù)防與防治，備好急救藥品及搶救儀器，熟練地掌握搶救技術(shù)以便患者發(fā)生意外時能夠及時搶救。

1 李曉松主編.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001.260.

2 許壽霞.對破傷風(fēng)抗毒素注射方法的探討.實(shí)用護(hù)理雜志，1991，7:12.

3 黃葉莉.皮試結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)及脫敏及注射方法的研究.實(shí)用護(hù)理雜志，2002，18:5.

4 張曉敏.注射破傷風(fēng)抗毒素引起過敏性休克一例.青海醫(yī)學(xué)雜志，2009，30:15.

5 楊賽，王東梅.酒精對破傷風(fēng)抗毒素皮試結(jié)果的判斷標(biāo)準(zhǔn)的影響.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12:176.