穆勝軍 張佩蘭

血管性認(rèn)知障礙(vascular cognitive impairment，VCI)是指由腦血管病危險(xiǎn)因素(如高血壓病、糖尿病和高脂血癥等)、顯性(如腦梗死和腦出血等)或非顯性腦血管病(如白質(zhì)疏松和慢性腦缺血)引起的從輕度認(rèn)知損害到癡呆的一大類(lèi)綜合征［1，2］。其中對(duì)輕度 VCI(mild vascular cognitive impairment，mVCI)的早期診斷極大提前了對(duì)血管性癡呆的診斷和干預(yù)［3］，具有重要的臨床和社會(huì)意義。VCI是一組異質(zhì)性疾病，不加分類(lèi)的研究臨床意義有限，而皮質(zhì)下小血管病是導(dǎo)致VCI的常見(jiàn)病因之一，具有相對(duì)均一的病因、病理、神經(jīng)影像學(xué)改變和臨床特征，是特別適合開(kāi)展臨床試驗(yàn)的群體［4］。皮質(zhì)下小血管病導(dǎo)致的mVCI(mild cognitive impairment due to subcortical small vessel disease，mVCI-SSVD)患者轉(zhuǎn)歸差，病死率和入住專(zhuān)業(yè)照料機(jī)構(gòu)的比例明顯增高［5］，因此及早識(shí)別和干預(yù)mVCI-SSVD可能阻止認(rèn)知障礙的進(jìn)展。

1 資料與方法

1.1 一般資料 mVCI-SSVD患者50例，均來(lái)自2011年1月至7月環(huán)湖醫(yī)院門(mén)診和住院患者，其中男30例，女20例;年齡(66±6)歲;受教育年限(8±3)年。所有患者均經(jīng)一般體檢、神經(jīng)系統(tǒng)體檢、神經(jīng)心理評(píng)估和顱腦磁共振檢查，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷入組。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)患者有輕度的認(rèn)知損害，但不符合WHO的《國(guó)際疾病分類(lèi)》第10版的癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者的臨床癡呆評(píng)定量表(CDR)評(píng)分為0.5分［6］。(2)認(rèn)知障礙由腦小血管病變導(dǎo)致［7］:①有或無(wú)明確卒中病史;②認(rèn)知障礙相對(duì)緩慢發(fā)病;③影像學(xué)顯示有多發(fā)的腔隙性梗死(2個(gè)或以上)或者廣泛的白質(zhì)病變(根據(jù)Zhou等［8］的標(biāo)準(zhǔn)，至少有1個(gè)區(qū)域得分≥2分)，或2者并存。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)由神經(jīng)變性性疾病導(dǎo)致的認(rèn)知障礙(如阿爾茲海默病等)、正常顱壓腦積水、腦腫瘤、脫髓鞘病等。(2)系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的認(rèn)知障礙(如肝腎功能不全、甲狀腺功能低下、維生素缺乏等)和中毒性疾病(如酗酒或藥物濫用等)。(3)由其他原因?qū)е碌恼J(rèn)知障礙(如癲癇、抑郁癥、精神病等)。

所有受試者均自愿參加本研究，本人或其法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)。

1.4 研究方法 所有患者予以常規(guī)治療，如控制高血壓、高血脂、應(yīng)用抗血小板聚集類(lèi)藥、改善認(rèn)知功能藥物、改善微循環(huán)藥等。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用尼莫地平片(Bayer公司生產(chǎn))30 mg/次，3次/d，連續(xù)服用6個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo) 所有患者治療前及治療6個(gè)月后進(jìn)行蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(MoCA)評(píng)分。神經(jīng)系統(tǒng)檢查和量表的評(píng)定由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)一醫(yī)生進(jìn)行。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與治療前比較，治療6個(gè)月后MoCA分值明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05或 ＜0.01)。見(jiàn)表1。

表1 治療前后MoCA評(píng)分比較 n=50，分，

表1 治療前后MoCA評(píng)分比較 n=50，分，

視空間與執(zhí)行功能命名注意力與計(jì)算力語(yǔ)言抽象延遲記憶定向力2.2 ±1.32 .1 ±0.84 .4 ±1.41 .9 ±0.60 .7 ±0.72 .2 ±1.74 .5 ±1.44 .1 ±1.42 .8 ±0.55 .6 ±0.72 .5 ±0.51 .9 ±0.54 .2 ±0.95 .6 ±0.76 .3553 .4163 .4163 .4165 .0004 .0003 .200＜0.01＜0.05＜0.05＜0.05＜0.01＜0.01＜0.05

3 討論

mVCI是VCI中較輕的類(lèi)型，MoCA量表有助于mVCI的診斷與療效的評(píng)定。尼莫地平屬于一種二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑，具有很強(qiáng)的腦血管選擇性、高親脂性、易透過(guò)血腦屏障特點(diǎn)，有改善腦供血、保護(hù)神經(jīng)元作用。在治療VCI中可能的作用機(jī)制:(1)特異的結(jié)合于腦血管平滑肌受體，調(diào)節(jié)腦血管張力，擴(kuò)張腦微血管，改善腦灌注［9］，而對(duì)外周血管的影響較小;(2)特異的結(jié)合于腦神經(jīng)元細(xì)胞受體，抑制鈣離子進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞，使腦神經(jīng)元內(nèi)的鈣離子濃度恢復(fù)正常，改善腦細(xì)胞功能;(3)能預(yù)防或消除各種縮血管物質(zhì)如5-羥色胺(5-HT)、前列腺素、組胺等所引起的血管收縮;(4)對(duì)缺血組織的供血增加明顯多于正常腦組織，沒(méi)有竊血作用，加速了缺血性腦部癥狀的恢復(fù)。由于VCI的異質(zhì)性，尼莫地平對(duì)VCI的作用在很長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)存在爭(zhēng)議，根據(jù)尼莫地平主要作用于小血管的特性，推測(cè)其可能對(duì)以小血管病變?yōu)橹鞯腣CI亞型有效。皮質(zhì)下小血管病是導(dǎo)致VCI的常見(jiàn)病因，病理學(xué)改變以皮質(zhì)下小動(dòng)脈硬化為主。2005年一項(xiàng)尼莫地平治療皮質(zhì)下缺血性血管性癡呆(SICD)的隨機(jī)雙盲試驗(yàn)證實(shí)了尼莫地平對(duì)小血管病變的療效明確［10］。

本研究結(jié)果表明，尼莫地平可以改善mVCI患者的智能，治療前后MoCA評(píng)分有顯著差異(P ＜0.05或 ＜0.01)，能提高mVCI患者的視空間與執(zhí)行功能、注意力、計(jì)算力、語(yǔ)言、抽象、記憶力、定向力等。尼莫地平短期治療(6個(gè)月)對(duì)VCI有效，遠(yuǎn)期療效需進(jìn)一步觀察，且MoCA量表并不能完全反映mVCI智能損害的復(fù)雜性，因此，尚需進(jìn)一步設(shè)計(jì)更加完善的研究以證實(shí)尼莫地平的作用。

1 王小娟，彭衛(wèi)平，楊艷紅，等.同型半胱氨酸與血管性認(rèn)知障礙的關(guān)系.河北醫(yī)藥，2010，32:432-433.

2 丁斌蓉，涂秋云，王軼群.血管性認(rèn)知功能障礙生物學(xué)標(biāo)志物研究進(jìn)展.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14:816-819.

3 Stephens S，Kenny RA，Rowan E，et al.Association between mild vascular cognitive impairment and impaired activities of daily living in older stroke survivors without dementia.J Am Geriatr Soc，2005，53:103-107.

4 李焰生.解讀有關(guān)尼莫地平治療血管性認(rèn)知功能損害的臨床試驗(yàn).中國(guó)卒中雜志，2007，6:549-550.

5 Frisoni GB，Galluzzi S，Bresciani L，et al.Mild cognitive impairment with subcortical vascular features:clinical characteristics and outcome.J Neurol，2002，249:1423-1432.

6 Ingles JL，Wentzel C，F(xiàn)isk JD，et al.Neuropsychological predictors of incident dementia in patients with vascular cognitive impairment，without dementia.Stroke，2002，33:1999-2002.

7 賈建平.血管性認(rèn)知障礙診治指南.中華神經(jīng)科雜志，2011，2:142-147.

8 Zhou A，Jia J.Different cognitive profiles between mild cognitive impairment due to cerebral small vessel disease and mild cognitive impairment of Alzheimer’s disease origin.J Int Neuropsychol Soc，2009，15:898-905.

9 王桂紅.尼莫地平在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患中應(yīng)用的藥理學(xué)基礎(chǔ).國(guó)外醫(yī)學(xué)腦血管病分冊(cè)，1997，5:96-98.

10 Pantoni L，del Ser T，Soglian AG，et al.Efficacy and safety of nimodipine in subcortical vascular dementia:A randomized placebo-controlled trial.Stroke，2005，36:619-624.