李璐瑤 黃鵬九

1989年Reich等［1］報(bào)道了腹腔鏡子宮切除術(shù)，至今子宮切除手術(shù)有經(jīng)腹子宮切除、經(jīng)陰道子宮切除和腹腔鏡下子宮切除3種方式。經(jīng)陰道子宮切除和腹腔鏡下子宮切除術(shù)是婦科領(lǐng)域中微創(chuàng)的代表，近年來(lái)我院大范圍地開(kāi)展了此類(lèi)微創(chuàng)手術(shù)。我院對(duì)收治的需切除子宮患者，根據(jù)其病變特點(diǎn)、本人要求及經(jīng)濟(jì)情況等，選擇不同的手術(shù)方式，并對(duì)其結(jié)果進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2008年1月至2011年1月收治的行子宮切除手術(shù)患者113例，年齡31～57歲，平均年齡43歲。其中陰式子宮全切46例，腹腔鏡子宮切(包括鏡下子宮全切和腹腔鏡輔助下陰式子宮全切)53例，經(jīng)腹子宮切除14例。在陰式子宮切除中，宮頸內(nèi)瘤樣病變(CIN)10例，子宮脫垂21例，子宮肌瘤13例，難治型功血2例。腹腔鏡子宮切除中，子宮肌瘤31例，子宮腺肌瘤14例，難治型功血2例，子宮內(nèi)膜不典型增生3例，圍絕經(jīng)期附件病變3例。

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 陰式全子宮切除:采用連續(xù)硬膜外+腰麻聯(lián)合麻醉，患者取膀胱截石位，導(dǎo)尿，鉗夾宮頸并向下?tīng)恳?，?.9%氯化鈉溶液20 ml+垂體后葉素6～12 U注入宮頸周?chē)?、陰道壁前或后穹窿黏膜下，患者血壓高則改用縮宮素，以減少術(shù)中出血。

于膀胱溝水平陰道宮頸交界處切開(kāi)陰道前壁，并向兩側(cè)及宮頸后方延長(zhǎng)切口，銳性、鈍性分離膀胱間隙和子宮直腸間隙達(dá)返折腹膜，剪開(kāi)后4號(hào)絲線縫合牽引，分別鉗夾、切斷、縫合雙側(cè)子宮主韌帶、骶韌帶、子宮血管及圓韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管峽部，然后取出子宮，縫合盆腔腹膜及陰道殘端。

1.2.2 腹腔鏡全子宮切除:采用全身麻醉，患者取膀胱截石位，導(dǎo)尿，取臍上緣1cm切口，引入鏡頭，觀察盆腹腔，再于兩側(cè)下腹部取3個(gè)小切口，分別引入手術(shù)器械。利用超聲刀依次切斷雙側(cè)圓韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管峽部、部分闊韌帶、打開(kāi)膀胱返折腹膜，分離并下推膀胱，切斷子宮血管、骶韌帶及主韌帶，檢查有出血部位行雙極或單級(jí)電凝，環(huán)形切開(kāi)陰道穹窿，下拉子宮至陰道口處，鏡下縫合陰道壁及后腹膜，取出子宮。腹腔鏡輔助下陰式子宮全切則在完成血管、韌帶的處理后，由陰道內(nèi)切斷(或鏡下切斷)骶韌帶、環(huán)形切開(kāi)穹窿，取出子宮，在直視下縫合陰道壁，再于鏡下沖洗、檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者均未發(fā)生輸尿管損傷、膀胱損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，腹腔鏡組有1例因粘連較重，分離困難而改行開(kāi)腹，陰式組21例同時(shí)行陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)。2組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)后排氣時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)中出血量比較，腹腔鏡組少于陰式組(P＜0.05);住院費(fèi)用比較，腹腔鏡組多于陰式組(P ＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、費(fèi)用比較

表1 2組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、費(fèi)用比較

注:與陰式組比較，*P ＜0.05

組別 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml) 術(shù)后排氣時(shí)間(h) 住院費(fèi)用(元)腹腔鏡組(n=53) 73±7 127±14* 23.0±1.6 8754 ±132*陰式組(n=46)69±8 215±12 21.2±2.1 5613 ±117

3 討論

子宮肌瘤、子宮腺肌瘤、功血均是婦科常見(jiàn)疾病，宮頸疾病也越來(lái)越多地得到認(rèn)識(shí)。有些可以藥物治療，而有些則必須通過(guò)手術(shù)治療。既往子宮切除需開(kāi)腹，取較大的手術(shù)切口，手術(shù)創(chuàng)面大，患者術(shù)后恢復(fù)慢，且有礙美觀。隨著微創(chuàng)概念的出現(xiàn)，隨著醫(yī)療器械的不斷改進(jìn)，腹腔鏡手術(shù)與經(jīng)陰道手術(shù)逐漸占據(jù)了主導(dǎo)地位，這2種手術(shù)方式都具有不影響美觀、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，而被廣泛接受。陰道手術(shù)利用陰道自然穴道施行手術(shù)，對(duì)腹腔干擾小，術(shù)后恢復(fù)快，不留任何瘢痕，費(fèi)用較低，較為符合微創(chuàng)觀念。但由于陰道解剖特點(diǎn)的限制，手術(shù)視野小，暴露困難，操作困難，技術(shù)難度大，，尤其子宮大、活動(dòng)度差、盆腔有粘連時(shí)，易導(dǎo)致手術(shù)失敗和并發(fā)癥的增加。對(duì)于子宮過(guò)大，盆腔粘連，可疑有惡性可能，需要同時(shí)切除較大卵巢腫物，需要進(jìn)一步探查盆腹腔，以及未產(chǎn)婦者，不適宜進(jìn)行陰式手術(shù)［2］。在伴隨有子宮脫垂時(shí)，陰道手術(shù)則相對(duì)簡(jiǎn)單。腹腔鏡子宮切除因手術(shù)視野暴露較好，且經(jīng)過(guò)電視屏幕的放大，有利于對(duì)微小病灶的觀察，在相對(duì)閉合的腔內(nèi)手術(shù)，保持了機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，對(duì)腔內(nèi)其他臟器的干擾少［3］?？梢圆煌嵌取⒉煌较虿僮?，術(shù)后恢復(fù)快，粘連少，腹部瘢痕小，較大的子宮也可手術(shù)。但此類(lèi)手術(shù)對(duì)器械和醫(yī)師的技術(shù)要求較高，需要較為昂貴的手術(shù)器械，因而住院費(fèi)用較高;需要手術(shù)者與持鏡者的配合，需要手術(shù)者眼、腦、手、腳的配合，需要開(kāi)展手術(shù)前的嚴(yán)格訓(xùn)練，需要術(shù)者熟練的縫合、止血技巧及能夠中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的基礎(chǔ)。而腹腔鏡輔助下陰式子宮全切能夠全面觀察盆腹腔疾病情況，可在鏡下分離子宮、附件及周?chē)K器的粘連，可以同時(shí)行附件切除，包括剝離粘連及附件囊腫，使不適宜行陰式子宮全切的病例經(jīng)腹腔鏡轉(zhuǎn)為可經(jīng)陰道手術(shù)的病例。擴(kuò)大了經(jīng)陰道子宮切除的適應(yīng)證，避免了開(kāi)腹、減少了創(chuàng)傷。目前腹腔鏡手術(shù)的局限性包括子宮的大小及盆腔的粘連2方面。腹腔鏡子宮切除需要良好的手術(shù)訓(xùn)練，包括腹腔鏡手術(shù)及陰式手術(shù)的訓(xùn)練［4］。任何一種手術(shù)方式都不能完全替代其他手術(shù)方式，所謂微創(chuàng)手術(shù)是指將創(chuàng)傷降到最低的外科技術(shù)，如何選擇正確的病例、進(jìn)行最合理的手術(shù)方式，是我們醫(yī)生的責(zé)任。在選擇子宮手術(shù)方式時(shí)，應(yīng)從患者和醫(yī)生2個(gè)角度全面考慮。

總之，不同途徑的子宮切除各有利弊。有學(xué)者指出決定子宮切除術(shù)途徑的原則是:在有條件無(wú)禁忌的情況下，應(yīng)首選陰式子宮切除術(shù)，次選腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術(shù)或腹腔鏡子宮切除術(shù)，最后選擇腹式子宮切除術(shù)［5］。無(wú)論哪種手術(shù)方式，困難的子宮切除和手術(shù)后的盆腔粘連仍然是我們面對(duì)的挑戰(zhàn)性手術(shù)和困難。困難的子宮切除很難定義，因此，選擇適應(yīng)證很重要。同時(shí)，手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)是最關(guān)鍵的因素，故對(duì)婦科醫(yī)師進(jìn)行內(nèi)窺鏡的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)非常重要［6］，同樣也需要嚴(yán)格的陰式手術(shù)的專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練。一名合格的婦科醫(yī)師必須具備良好開(kāi)腹的基礎(chǔ)，然后進(jìn)行陰道手術(shù)和內(nèi)鏡技術(shù)的訓(xùn)練，有了全面的技術(shù)水平，才能因人而異，根據(jù)不同的病例，進(jìn)行合適的選擇。

1 Reich H，DeCaprio J，McGlynn F，et al.Laparoscopic hysterectomy.Gynecol Surg，1989，5:213-216.

2 郎景和主編.婦科學(xué)新進(jìn)展:婦科手術(shù)的新觀念和新方法.第1版.北京:中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社，2006.61-65.

3 范愛(ài)華，常美英.腹腔下大子宮全切方法分析.河北醫(yī)藥，2011，33:1475-1477.

4 郎景和主編.婦科學(xué).第1版.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2007.138-150.

5 張燕，劉穎.子宮切除術(shù)三種不同術(shù)式臨床分析.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13:1904-1906.

6 胡仙珍，徐仙鳳，劉敏.兩種方式子宮全切除術(shù)臨床效果比較.中國(guó)基層醫(yī)藥，2011，18:2658-2659.