張玉林 馮順易
百草枯一旦被誤服后將產(chǎn)生多臟器功能衰竭,其毒性強(qiáng)、致死率高且無特殊解毒藥。目前臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)血液灌流對百草枯中毒有較好的臨床療效[1-3],但血液透析和血液濾過對血液百草枯濃度的影響筆者尚未見報(bào)道,故選取我院2008年6月至2010年6月百草枯中毒病例36例,探討血液透析和血液濾過對血漿、透析廢液或?yàn)V過廢液百草枯濃度的影響。
1.1 一般資料 36例患者中,男14例,女22例;年齡7~59歲,平均年齡35歲?;颊唠S機(jī)分為對照組、透析組、濾過組,每組12例。對照組:男5例,女7例;平均年齡(32.7±2.9)歲;中毒至來院平均時(shí)間(3.0±1.0)h。透析組:男4例,女8例;平均年齡(33.0 ±2.0)歲;中毒至來院平均時(shí)間(3.1 ±1.1)h。濾過組:男5例,女7例;平均年齡(32.7±2.5)歲;中毒至來院時(shí)間(3.0±0.9)h。3組一般資料具有均衡性。
1.2 治療方法 3組均采用常規(guī)治療手段如清水擦身減少毒性的再吸收;堿性溶液沖洗口腔、食道和洗胃至胃液無色,洗胃后胃管注入活性碳6 g、白陶土150~300 g以加強(qiáng)毒物吸附和滅活;應(yīng)用甘露醇導(dǎo)瀉促進(jìn)毒物排出;適當(dāng)堿化血液及補(bǔ)液以促進(jìn)已吸收入血的毒物分解排泄;使用維生素C、E對抗氧自由基導(dǎo)致的臟器,尤其是肺臟的損害;給予東莨菪堿保護(hù)臟器;給予大劑量激素及環(huán)磷酰胺抑制肺纖維化等常規(guī)治療。3組從入院時(shí)及入院后每隔12小時(shí)進(jìn)行1次血液灌流(3 h),透析組每次灌流后給予8 h的持續(xù)性血液透析,濾過組每次灌流后給予8 h的持續(xù)性血液血液濾過。對照組入院時(shí)及入院后每隔12 h進(jìn)行1次血液灌流。血液灌流柱為珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司 HA330灌流柱,灌流時(shí)間2.5~3 h,血流速200 ml/min。(肝素鈉抗凝)。透析或?yàn)V過柱為法國Gambro Lndustries公司生產(chǎn),型號Prisma M100 Preset AN69,血液透析或?yàn)V過各8 h,透析液或置換液1000 ml/h,血流速120~200 ml/min。
1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 采血液灌流前、血液灌流后、血液濾過和血液透析后血標(biāo)本檢測百草枯的血藥濃度;采透析廢液或?yàn)V過廢液標(biāo)本檢測透析廢液或?yàn)V過廢液百草枯濃度,以比較血液透析和血液濾過對百草枯中毒的療效。毒檢分析報(bào)告由軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬三零七醫(yī)院毒檢室提供,應(yīng)用美國AB公司3200儀器,檢測方法應(yīng)用LC-MS氣相色譜法。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以表示,多組比較采用單因素方差分析,2組比較采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 3組血液灌流前后百草枯血藥濃度比較 3組灌流前、后血藥濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組8 h透析或?yàn)V過后百草枯血藥濃度比較,對照組與透析組、濾過組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),透析組和濾過組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。見表1。
表1 3組血液灌注前后百枯草血藥濃度比較 n=12,μg/ml,
表1 3組血液灌注前后百枯草血藥濃度比較 n=12,μg/ml,
注:與對照組比較,*P <0.05
8 h透析組 4.0 ±2.6 0.45 ±0.21 0.22 ±0.13組別 血液灌流前 血液灌流后 治療后*濾過組 4.2 ±2.2 0.50 ±0.22 0.21 ±0.14*對照組4.1 ±2.1 0.48 ±0.23 0.34 ±0.21
2.2 透析組和濾過組百草枯濃度比較 透析組和濾過組百枯草濃度分別為(0.34 ±0.12)μg/ml、(0.28 ±0.17)μg/ml,2 組廢液的百草枯濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
百草枯屬聯(lián)吡啶類化合物,化學(xué)名為1,1-二甲基4,4-聯(lián)吡啶二氯化物或二硫酸甲酯。它是一種強(qiáng)烈除草劑,對人、畜有很強(qiáng)的毒性作用。大多數(shù)由于誤服或自殺口服引起中毒,但也可經(jīng)皮膚和呼吸吸收中毒致死。百草枯口服后吸收快,經(jīng)口攝入后在胃腸道一般攝入率為5% ~15%,吸收后經(jīng)血液迅速分布到全身,30 min到4 h血漿濃度達(dá)到高峰,15~20 h后血漿濃度開始緩慢下降,以原型從腎臟排出。百草枯可造成全身性細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化,破壞細(xì)胞結(jié)構(gòu),引起多臟器損害。中毒劑量較大者均在短時(shí)間內(nèi)死亡。肺臟是其主要的靶器官,其肺內(nèi)的濃度時(shí)血漿濃度的10~90倍,且與肺臟親和力強(qiáng),毒性作用可持續(xù)存在。百草枯肺損害的機(jī)制可能是經(jīng)過主動轉(zhuǎn)運(yùn)通過肺泡上皮細(xì)胞和氣管的Clara細(xì)胞進(jìn)入肺內(nèi),有還原型輔酶Ⅱ(NAPDH)輔助的單電子還原為自由基,然后再與分子氧形成陽離子和陰離子,經(jīng)過超氧物岐化酶(SOD)形成過氧化氫,進(jìn)一步形成毒性更強(qiáng)的羥自由基,誘導(dǎo)脂質(zhì)過氧化反應(yīng),直接損害主要細(xì)胞成分[4]。
由于百草枯中毒致死劑量小,臨床病死率極高,目前無特效解毒劑,促進(jìn)毒物排出是搶救百草枯中毒患者的主要措施之一。除洗胃、導(dǎo)瀉、白陶土溶液滅火等常規(guī)措施外,血液凈化治療成為臨床研究的一熱點(diǎn)問題。已有多項(xiàng)臨床研究表明血液灌流可以明顯降低血液中百草枯濃度。但因?yàn)槭艿窖汗嗔鬟^程中血漿成分丟失嚴(yán)重等多種因素影響,血液灌流時(shí)間受到限制。而血液透析和血液濾過可在床旁持續(xù)進(jìn)行。本研究表明血液透析和血液濾過同樣可以有效清除血液內(nèi)百草枯,同時(shí)還可以穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、清除部分炎性介質(zhì)調(diào)節(jié)中毒引起的體內(nèi)炎性反應(yīng)和抗炎反應(yīng)的趨于平衡、減少組織及器官損害和部分器官替代作用,但對于病死率和肺組織的百草枯的濃度尚需進(jìn)一步研究探討。
1 劉冰,韓玉平,高華.強(qiáng)化血液灌注治療百草枯中毒療效分析.中國危重病醫(yī)學(xué),2004,16:420.
2 楊潤秀,潘愛群,才立云,等.血液灌流治療百草枯中毒療效觀察中國綜合臨床,2007,23:243-244.
3 許鳴華,張海松,梁偉,等.血液灌流前后百草枯血藥濃度與預(yù)后的關(guān)系.中國綜合臨床,2008,24:517-518.
4 安瑩波,周育森,王漢斌.急性百草枯中毒的發(fā)病機(jī)制與治療研究進(jìn)展.中國醫(yī)刊,2007,42:22-24.