竇新民 許春苗 陳學(xué)軍 吳越 黎海亮

原發(fā)性膽囊癌是膽道系統(tǒng)中最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，占消化系統(tǒng)惡性腫瘤第五位［1］，以往術(shù)前誤診率較高，隨著CT、超聲和MRI影像技術(shù)的不斷發(fā)展及廣泛應(yīng)用，術(shù)前診斷有了明顯的提高。收集我院2007年1月至2009年9月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的膽囊癌36例，分析其CT表現(xiàn)，旨在進(jìn)一步提高膽囊癌的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 36例患者中，男16例，女20例;年齡28～67歲，平均年齡(62±4)歲。臨床癥狀:右上腹部疼痛24例，黃疸25例，右上腹部包塊6例，消瘦6例，惡心3例，發(fā)熱2例，無(wú)癥狀者1例。合并膽囊結(jié)石17例，有膽囊息肉病史7例。

1.2 儀器與方法 采用GE公司LightSpeed Ultra 32層螺旋CT掃描儀，掃描前禁食8 h，口服清水500～800ml。術(shù)前30例行上腹部多期增強(qiáng)掃描，6例僅行一般增強(qiáng)掃描。掃描條件:120 kV，200～260 mAs，層厚5.0 mm，pitch 0.969。平掃后使用高壓注射器以3.0～4.0ml/s流率經(jīng)肘靜脈注入非離子對(duì)比劑(優(yōu)維顯或歐乃派克，300mgI/ml)90～100ml，上腹部多期增強(qiáng)掃描在注入對(duì)比劑后于35、65、120 s各掃描1次，分別獲得動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期圖像，一般增強(qiáng)掃描在注入對(duì)比劑后于65、120 s各掃描1次，分別獲得靜脈期及延遲期圖像。

1.3 CT分型 膽囊癌的影像學(xué)分型［2，3］:腫塊型、壁厚型(局限性和彌漫型)、腔內(nèi)結(jié)節(jié)型、膽囊頸型、混合型。

1.4 臨床分期 根據(jù)侵犯膽囊壁的深度及擴(kuò)散范圍對(duì)膽囊癌所作的分期為:Ⅰ期:癌組織僅限于黏膜內(nèi)，即原位癌;Ⅱ期:侵及肌層;Ⅲ期:癌組織侵及膽囊壁全層;Ⅳ期:侵及膽囊壁全層合并周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移;Ⅴ期:直接侵及肝臟或轉(zhuǎn)移至其他臟器或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.5 結(jié)果判定 采用雙盲法，由3位具有5年以上腫瘤放射診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生分別閱片、進(jìn)行CT細(xì)節(jié)征象分析，并與病理對(duì)照。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT 表現(xiàn)

2.1.1 直接征象

2.1.1.1 腫塊型:膽囊區(qū)呈密度欠均的軟組織腫塊，邊界欠清，呈類(lèi)圓形及分葉狀，膽囊腔消失或不規(guī)則縮小。增強(qiáng)動(dòng)脈期:腫塊呈不均勻強(qiáng)化;靜脈期及延遲期:腫塊中心強(qiáng)化程度下降，呈軟組織低密度影，邊緣呈花邊樣強(qiáng)化。肝胃間可見(jiàn)淋巴結(jié)腫大(圖1a～c)。本組6例，占16.7%(6/36)。

2.1.1.2 壁厚型(局限性和彌漫型):膽囊壁增厚﹥ 3.5 mm，呈局限性或全部不規(guī)則增厚，內(nèi)緣不平整，膽囊腔明顯縮小，邊界欠清。增強(qiáng)動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，靜脈期及延遲期呈明顯的延遲強(qiáng)化，肝門(mén)(圖2a～b)。本組18例，占50.0%(18/36)。

2.1.1.3 腔內(nèi)結(jié)節(jié)型:由膽囊壁突向腔內(nèi)的軟組織結(jié)節(jié)，局部膽囊壁增厚，變僵硬，延遲強(qiáng)化，肝門(mén)區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)腫大(見(jiàn)圖3a～b)。本組3例，占8.3%(3/36)。

2.1.1.4 膽囊頸型:膽囊頸部的軟組織結(jié)節(jié)及腫塊，易阻塞膽囊頸及侵及膽總管和肝總管，造成膽囊的擴(kuò)大及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。本組5例，占13.9%(5/36)。

2.1.1.5 混合型:膽囊壁不規(guī)則增厚，局部呈軟組織腫塊，膽囊腔明顯縮小，邊界欠清;增強(qiáng)后，不規(guī)則增厚的膽囊壁強(qiáng)化方式與壁厚型一致，軟組織腫塊強(qiáng)化方式與腫塊型一致，可見(jiàn)膽囊病變侵及腹膜及右前腹壁。本組4例，占11.1%(4/36)。

2.1.2 間接征象:不同型膽囊癌直接侵犯肝臟和肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張發(fā)生率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后分期 見(jiàn)表2。

2.3 病理組織類(lèi)型 見(jiàn)表3。

3 討論

圖1 膽囊癌腫塊型CT表現(xiàn)

圖2 膽囊癌壁厚型CT表現(xiàn)

圖3 膽囊癌腔內(nèi)結(jié)節(jié)型CT表現(xiàn)

表1 不同型膽囊癌與不同間接征象顯示的關(guān)系 例

表2 不同型膽囊癌分期比較 例

表3 不同型膽囊癌病理組織類(lèi)型比較 例

原發(fā)性膽囊癌是膽道系統(tǒng)最常見(jiàn)惡性腫瘤之一，其惡性程度較高，預(yù)后不佳，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，其術(shù)后5年生存率為5%～12%［5］。CT是臨床影像學(xué)診斷膽囊癌最常用手段之一，CT的應(yīng)用明顯提高人們對(duì)膽囊癌診斷的準(zhǔn)確率。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道螺旋CT診斷膽囊癌的準(zhǔn)確率為88%，CT影像在膽囊癌主要表現(xiàn)為實(shí)體型和結(jié)節(jié)型，并可了解肝臟及腹腔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，對(duì)術(shù)前評(píng)估病期，手術(shù)范圍及預(yù)后有一定價(jià)值［6］。

膽囊癌病因不明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為結(jié)石的機(jī)械性刺激和慢性炎癥刺激引起膽囊黏膜腸上皮化生及不典型增生，進(jìn)而誘發(fā)癌變所致。膽囊癌早期無(wú)特異性臨床癥狀與體征，多伴有膽囊炎、膽結(jié)石［7］，本組36例患者中17例合并膽結(jié)石，占47.2%，與文獻(xiàn)［8］一致。一旦患者出現(xiàn)臨床癥狀例如右上腹持續(xù)性疼痛、黃疸或腹水時(shí)，病變往往已成為晚期。膽囊癌多發(fā)生在老年女性，病理組織類(lèi)型以腺癌最常見(jiàn)，占80%～90%，其次為鱗癌及腺鱗癌，本組36例，20例為老年女性，占55.6%;病理組織類(lèi)型以腺癌為主，有32例，占88.9%，與文獻(xiàn)相符［9］。

膽囊癌極易侵犯肝臟，這與其解剖有很大的關(guān)系，膽囊解剖位置附著于肝臟下面，其外膜的結(jié)締組織和肝小葉組織相連續(xù)，發(fā)生于膽囊床側(cè)的腫瘤一旦穿過(guò)肌層就很容易直接侵犯肝臟，并且膽囊表面和鄰近的肝臟組織有共同的引流靜脈，膽囊的回流靜脈通常由直接交通靜脈或伴隨肝外膽管的小靜脈注入肝左內(nèi)葉、肝右葉前段，所以肝左內(nèi)葉、肝右葉前段是膽囊癌轉(zhuǎn)移到肝臟的最常見(jiàn)位置［8］。文獻(xiàn)報(bào)道約60%的膽囊癌伴有肝臟直接侵犯［9］。本組6(6/6)例腫塊型膽囊癌和4(4/4)例混合型全部出現(xiàn)肝臟侵犯，占100%，腔內(nèi)結(jié)節(jié)型1例(1/3)，厚壁型16例(16/18)，膽囊頸型1例(1/5)，以腫塊型、混合性膽囊癌伴有肝臟侵犯多見(jiàn)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。據(jù)筆者分析原因?yàn)?腫塊型膽囊癌向四周彌漫侵犯性生長(zhǎng)，和肝臟接觸面較廣，侵犯膽囊壁全層后突破漿膜層侵及肝臟，因此容易出現(xiàn)肝臟侵犯。本組病例中混合型分期較晚，均為Ⅴ期，發(fā)展時(shí)間較長(zhǎng)，周?chē)址钢兀虼司霈F(xiàn)肝臟侵犯。厚壁型肝侵犯時(shí)間和程度居兩者之后，雖與肝臟接觸面較廣，但因腫瘤不均勻生長(zhǎng)，故只有生長(zhǎng)活躍的部位侵及肝臟。腔內(nèi)結(jié)節(jié)型以向腔內(nèi)生長(zhǎng)為主與肝臟接觸面較小，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，癌腫漸向肝面局部侵犯，因此肝臟侵犯較晚。膽囊頸型因癌腫位于膽囊頸，與肝臟不接觸，故不易出現(xiàn)肝侵犯。

膽囊癌中膽內(nèi)外膽管擴(kuò)張也很常見(jiàn)。彭淑牖等［10］認(rèn)為晚期膽囊癌較突出的臨床問(wèn)題是由于癌腫侵犯膽道系統(tǒng)所致的梗阻性黃疸。這種惡性膽管梗阻如不能解除，常由于進(jìn)行性膽道梗阻并膽管炎致肝衰竭而加速死亡，預(yù)后很差，不經(jīng)治療者平均生存僅3個(gè)月。腫瘤生長(zhǎng)可以直接壓迫膽管，癌腫經(jīng)膽管播散，有時(shí)伴有膽總管內(nèi)原發(fā)腫瘤均可致膽管阻塞而出現(xiàn)擴(kuò)張。膽囊淋巴回流是經(jīng)膽囊淋巴結(jié)匯入膽總管周?chē)?包括胰腺周?chē)?的淋巴結(jié)。在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，通常導(dǎo)致膽總管的受壓而出現(xiàn)膽管擴(kuò)張，阻塞部位可以是近端的(近肝門(mén)處)或遠(yuǎn)端的(膽總管下端)，但是以前者常見(jiàn)。胰頭周?chē)牧馨徒Y(jié)腫大也可伴有膽管擴(kuò)張。本組5(5/5)例膽囊頸型和4(4/4)例混合型全部出現(xiàn)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張占100%。腔內(nèi)結(jié)節(jié)型3例均未出現(xiàn)膽管擴(kuò)張，腫塊型2例(2/6)，壁厚型14例(14/18)。以膽囊頸型及混合性多見(jiàn)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。據(jù)筆者分析膽囊癌以腺癌為最多見(jiàn)，容易向四周彌漫侵犯性生長(zhǎng)，而膽囊頸型由于癌腫位于膽囊頸，容易侵犯至肝總管及膽總管，故早期就出現(xiàn)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。本組病例中4例混合型膽囊癌均為Ⅴ期患者，周?chē)址钢?，均出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故在膽管受侵或腫大淋巴結(jié)壓迫下出現(xiàn)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，腔內(nèi)結(jié)節(jié)型因向腔內(nèi)生長(zhǎng)，故出現(xiàn)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張的情況較少。壁厚型，因在本組病例中占50%，且大多數(shù)為Ⅳ期及Ⅴ期患者，周?chē)址讣傲馨徒Y(jié)腫大多見(jiàn)，因此容易出現(xiàn)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。

膽囊癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很常見(jiàn)。大多數(shù)認(rèn)為，CT上淋巴結(jié)直徑＞10 mm為異常，?？梢?jiàn)到淋巴結(jié)融合成團(tuán)塊狀，增強(qiáng)后可有環(huán)形或不均勻強(qiáng)化。膽囊癌患者早期即可有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不意味著不能手術(shù)切除［11］。本組病例中28例出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，占77.8%，以肝門(mén)區(qū)、肝十二指腸韌帶內(nèi)及胰頭后方為多見(jiàn)，而且分期不同且分型不同的膽囊癌患者中均可出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，與文獻(xiàn)相符。

相鄰結(jié)構(gòu)的侵犯，如前腹壁、胃、十二指腸及結(jié)腸肝曲等部位并不少見(jiàn)，但CT對(duì)此診斷率不高，特別是對(duì)網(wǎng)膜及腹膜的轉(zhuǎn)移。本組病例中除6例引起胃腸道梗阻后，結(jié)合臨床癥狀，CT診斷明確，另外30例均漏診。經(jīng)筆者對(duì)漏診病例進(jìn)行回顧性分析，筆者認(rèn)為如果膽囊的病變與鄰近器官間的脂肪間隙消失或鄰近器官的管腔變狹窄，可高度懷疑鄰近器官侵犯，未見(jiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道。

總之，CT能清楚顯示膽囊和鄰近臟器的解剖關(guān)系、腫瘤侵犯、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，不同CT分型的膽囊癌具有不同的間接征象，對(duì)于膽囊癌的診斷、臨床分期及治療方案的制定具有重要價(jià)值。

1 周康榮主編.腹部CT.第1版.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1993.75-77.

2 劉鐵，董吉順，張亮亮，等.原發(fā)性膽囊癌影像學(xué)診斷.實(shí)用放射學(xué)雜志，2000，16:297-300.

3 肖紹樹(shù).早期膽囊癌與膽囊息肉樣病變B超的鑒別診斷.中華超聲影像學(xué)雜志，1999，8:3-4.

4 王煒，李一輝，王肇?zé)耄?原發(fā)性膽囊癌的CT診斷價(jià)值.中華現(xiàn)代影像學(xué)雜志，2004，1:65-66.

5 Arnaud JP，Casa C，Georgeac C，et al.Primary carcinoma of the gallbladder review of 143 cases.Hepatogastroenterology，1995，42:811-815.

6 陳武科，韓文勝，石景森，等.CT在原發(fā)性膽囊癌診治中的價(jià)值探討.中華肝膽外科雜志，1999，5:293-294.

7 李松年，唐光健主編.現(xiàn)代全身CT診斷學(xué).第1版.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2001.766.

8 Lin HT，Liu GJ，Wu D，et al.Metastasis of primary gallbladder carcinoma in lymph node and liver.World J Gastroenterol，2005，11:748-751.

9 Muratore A，Polastri R，Capussotti L.Radical surgery for gallbladder cancer:current options.Eur J Surg Oncol，2000，26:438-443.

10 彭淑牖，牟一平，彭承宏，等.膽囊癌累及肝門(mén)部膽管的外科處理.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1998，18:346-349.

11 馮寶舉，江森，趙殿昌.膽囊癌的近代診斷和治療.國(guó)外醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)分冊(cè)，1992，19:26-28.