李超 王慶明 張晉 龐書(shū)艦 李珅

經(jīng)皮腎鏡技術(shù)是腔內(nèi)泌尿外科的一個(gè)重要組成部分，自報(bào)道首例經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)成功至今，其治療上尿路結(jié)石作用，與體外沖擊波碎石(ESWL)及輸尿管鏡術(shù)共同構(gòu)成了目前主要的治療方法［1］。其與碎石技術(shù)結(jié)合，可避免開(kāi)放性手術(shù)損傷大、結(jié)石殘留率高、手術(shù)并發(fā)癥多及難以重復(fù)手術(shù)等問(wèn)題。建立理想的工作通道是PCNL手術(shù)成功碎石的先決條件。我們2009年10月至2010年12月分別用球囊及筋膜擴(kuò)張建立經(jīng)皮腎通道40例，比較2種不同擴(kuò)張方式的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇石家莊市第一醫(yī)院腎及上段輸尿管結(jié)石患者40例，其中男16例，女24例;年齡14～70歲，平均年齡42歲?；颊呔徐o脈尿路造影(KUB+IVU)、B超了解腎功能及積水程度，并測(cè)定結(jié)石最大直徑。病例選擇標(biāo)準(zhǔn):病史超過(guò)6個(gè)月，結(jié)石直徑≥1.5cm。所有患者血肌酐和尿素氮均正常，患腎均有較好功能。其中應(yīng)用球囊擴(kuò)張建立標(biāo)準(zhǔn)通道20例(球囊組)，應(yīng)用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張建立標(biāo)準(zhǔn)通道20例(筋膜擴(kuò)張器組)，2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

1.2 治療器械 本組患者所用的特殊手術(shù)器材為美國(guó)巴德公司的腎造瘺球囊套件，包括1根穿刺針，指引導(dǎo)絲，腎造瘺球囊，及peel－away鞘。以及德國(guó)Urovision公司的經(jīng)皮腎穿刺套裝，包括1根穿刺針，指引導(dǎo)絲，F(xiàn)8、F10、F12和F16筋膜擴(kuò)張器，及peel－away鞘，另外并用套疊式金屬擴(kuò)張器。

表1 2組一般資料比較 n=20

1.3 治療方法 患者取截石位，采用硬膜外麻醉，在膀胱鏡下，患側(cè)輸尿管插入F5輸尿管導(dǎo)管至患腎腎盂，導(dǎo)管遠(yuǎn)端接0.9%氯化鈉溶液持續(xù)滴注，制造人工腎積水。然后患者俯臥位，腎區(qū)腰部墊高，使腰背成一面或低拱形，使肋間隙增寬。B超定位穿刺:選用3.5 MHz凸陣探頭，皮膚穿刺點(diǎn)一般選擇在第12肋下或第11肋間，腋后線偏后的位置，盡可能通過(guò)腎穹窿建立通道。球囊擴(kuò)張組:B超定位下，采用G18針穿刺背側(cè)腎盞。穿刺成功后置入導(dǎo)絲，使用腎造瘺球囊擴(kuò)張，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下將球囊擴(kuò)張管置入穿刺通道，用0.9%氯化鈉溶液充盈球囊擴(kuò)張管的球囊對(duì)穿刺通道進(jìn)行緩慢擴(kuò)張至F24，最后再放入peel－away鞘，建立取石通道。筋膜擴(kuò)張器組:穿刺針進(jìn)入目標(biāo)盞內(nèi)后，撤除針芯，將0.025英寸金屬穿刺導(dǎo)絲經(jīng)刺針?biāo)腿爰舷到y(tǒng)，妥善放置導(dǎo)絲后退出穿刺針導(dǎo)絲以依次F8、F10、F12和F16筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至F16并置入peel－away鞘，形成1個(gè)F16通道。此時(shí)可用輸尿管鏡檢查通道建立無(wú)誤后再用套疊式金屬擴(kuò)張器進(jìn)一步擴(kuò)張，F(xiàn)15金屬?gòu)埰髦萌雙eel－away鞘，繼續(xù)以F18和F21金屬擴(kuò)張，最后放置F24金屬鏡鞘至腎集合系統(tǒng)內(nèi)。2組均采用在腎鏡下使用Litho Clast Master超聲清石系統(tǒng)(EMS公司，瑞士)清除結(jié)石。術(shù)后復(fù)查KUB和B超，觀察是否有結(jié)石殘留，＞5 mm的殘留結(jié)石被認(rèn)為結(jié)石未取凈。

1.4 建立通道時(shí)間的計(jì)算 (1)使用球囊擴(kuò)張:從沿導(dǎo)絲開(kāi)始置入球囊管致擴(kuò)張結(jié)束取出球囊的時(shí)間為擴(kuò)張手術(shù)時(shí)間。(2)使用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張:從沿導(dǎo)絲開(kāi)始置入擴(kuò)張器致擴(kuò)張結(jié)束取出金屬擴(kuò)張器的時(shí)間為擴(kuò)張手術(shù)時(shí)間。

1.5 出血量計(jì)算 由于術(shù)中需要大量0.9%氯化鈉溶液沖洗，出血量常不能準(zhǔn)確測(cè)量，采用(1－術(shù)后血紅蛋白含量/術(shù)前血紅蛋白含量)×100%來(lái)估計(jì)出血量。

2 結(jié)果

40例均成功建立腎通道，無(wú)1例中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。有2例在建立通道后，因出血、術(shù)野不清留置腎造瘺管行二期手術(shù)。圍手術(shù)期無(wú)大出血、嚴(yán)重感染、尿外滲、氣胸、腸道損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。建立通道時(shí)間、術(shù)中出血量及殘碎結(jié)碎比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組建立經(jīng)皮腎通道的效果比較 n=20

3 討論

隨著微創(chuàng)泌尿外科的飛速發(fā)展，經(jīng)腎鏡碎石術(shù)成為治療復(fù)雜性腎結(jié)石首選手術(shù)方法［2］。PCNL不僅具有患創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，而且為患者因結(jié)石復(fù)發(fā)而再次手術(shù)治療留有余地［3，4］。影響PCNL手術(shù)療效關(guān)鍵的步驟是工作通道的建立，建立理想的工作通道是成功碎石的先決條件。目前國(guó)內(nèi)建立標(biāo)準(zhǔn)通道多采用兩步法建立標(biāo)準(zhǔn)通道，這種方法的優(yōu)點(diǎn)是先建微通道，可以用輸尿管鏡觀察是否成功建立通道，作出適當(dāng)調(diào)整，再進(jìn)一步擴(kuò)張，避免較大損傷及出血的發(fā)生［5］。缺點(diǎn)在于筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張不能在直視下進(jìn)行，手術(shù)步驟較復(fù)雜，擴(kuò)張時(shí)深淺不好控制，全憑手感，另外筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張是軸向擴(kuò)張，含有沿軸向的剪切力，對(duì)腎組織破壞作用大。應(yīng)用腎造瘺球囊擴(kuò)張是建立標(biāo)準(zhǔn)通道的另外一種方法，國(guó)外已有應(yīng)用，國(guó)內(nèi)尚在探索階段，腎造瘺球囊擴(kuò)張時(shí)是直視下進(jìn)行，更準(zhǔn)確，操作步驟更簡(jiǎn)單，易于掌握。Safak等［6］認(rèn)為球囊能一步擴(kuò)張建立通道，減少手術(shù)步驟，減少丟失通道可能，另外采用球囊擴(kuò)張使穿刺通道實(shí)行均勻、緩慢擴(kuò)張，有效減少了穿刺通道血管損傷和出血，并使得術(shù)野相對(duì)清晰，有利于提高凈石率。Turna等［7］報(bào)道在經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中，鹿角形結(jié)石、多通道、糖尿病、巨大結(jié)石是增加出血的因素，球囊擴(kuò)張是減少出血的因素。我們實(shí)驗(yàn)結(jié)果與國(guó)外報(bào)道的結(jié)果相近。

國(guó)內(nèi)最常用的定位方式為采用B超引導(dǎo)建立工作通道。高新等［8］研究表明B超引導(dǎo)下建立腎通道具有實(shí)用、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)在監(jiān)視過(guò)程中可提供積水小盞至皮膚在通道上的距離，為術(shù)者掌握穿刺與擴(kuò)張的深度提供可靠依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)，B超的優(yōu)點(diǎn)為對(duì)醫(yī)生輻射損傷小，無(wú)須特殊的放射防護(hù)，方便術(shù)者操作，可提供適時(shí)三維立體信息，更有利于提高目標(biāo)腎盞的命中率;能使穿刺針避開(kāi)腎內(nèi)較大的血管及盞間結(jié)構(gòu)，從而有效降低了出血并發(fā)癥的發(fā)生。有研究報(bào)道B超引導(dǎo)穿刺及球囊擴(kuò)張建立通道是經(jīng)皮腎鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵［9］。腎造瘺球囊擴(kuò)張建立通道在國(guó)內(nèi)外多通過(guò)X線定位下進(jìn)行，而超聲定位尚在摸索階段，我們應(yīng)用B超引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張建立標(biāo)準(zhǔn)通道中發(fā)現(xiàn)，球囊頭在超聲下顯像清楚，擴(kuò)張時(shí)可見(jiàn)球囊呈“雙邊影”，可清楚顯示擴(kuò)張過(guò)程，說(shuō)明腎造瘺球囊擴(kuò)張?jiān)贐超定位下是完全可行的。但應(yīng)用腎造瘺球囊擴(kuò)張建立通道，要求定位穿刺更加準(zhǔn)確，穿刺一定要通過(guò)腎盞穹窿部，否則一步擴(kuò)張?jiān)斐纱蟪鲅澳I盞撕裂等并發(fā)癥，因此要求術(shù)者對(duì)超聲熟練掌握。我們開(kāi)始應(yīng)用時(shí)盡量選擇腎盞稍擴(kuò)張圓鈍的腎盞為穿刺目標(biāo)，這樣球囊在超聲下顯示明顯，擴(kuò)張相對(duì)簡(jiǎn)單，不容易造成通道丟失及腎盞狹小造成撕裂等并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率，待逐漸熟悉球囊應(yīng)用后再選取較復(fù)雜結(jié)石。

對(duì)于無(wú)積水腎結(jié)石及復(fù)雜結(jié)石宜應(yīng)用兩步法建立通道，而對(duì)于積水較明顯的患者，選用腎造瘺球囊擴(kuò)張則更加簡(jiǎn)便、易行、且不增加損傷幾率。超聲引導(dǎo)下腎造瘺球囊擴(kuò)張及筋膜擴(kuò)張器建立標(biāo)準(zhǔn)通道均是安全、有效的，臨床醫(yī)生可根據(jù)患者情況及自身習(xí)慣選取不同的擴(kuò)張手段。

1 李遜.經(jīng)皮腎鏡術(shù).臨床泌尿外科雜志，1996，11:365.

2 趙紅，王炎.超聲定位微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的研究.中國(guó)基層醫(yī)藥，2010，17:2116－2117.

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4 曾少明，常江平，王風(fēng).B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù).國(guó)外醫(yī)學(xué)泌尿系統(tǒng)分冊(cè)，2005，25:430－432.

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8 高新，周鐵，蕭翠蘭，等.單用B超引導(dǎo)建立經(jīng)皮腎穿刺通道行經(jīng)皮腎鏡取石(附102例報(bào)告).臨床泌尿外科雜志，2003，1:10.

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