楊永朝 高金秀

新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)是指圍產(chǎn)期缺氧窒息導(dǎo)致的腦的缺氧缺血性損害，除引起腦部損傷和多臟器功能障礙外，還可致機(jī)體內(nèi)環(huán)境如電解質(zhì)及部分血清酶發(fā)生改變［1］，是圍產(chǎn)期新生兒死亡和傷殘的主要原因［2］。有0.25%～0.45%的足月兒和40.00%早產(chǎn)兒因窒息而導(dǎo)致HIE，其中較為嚴(yán)重的HIE在新生兒期死亡，20.00%的存活兒留下不同程度的殘疾，特別是早產(chǎn)兒［3］。我國(guó)每年活產(chǎn)嬰兒1800～2000 萬(wàn)，窒息發(fā)生率為13.60%，在窒息患兒中發(fā)生不同程度傷殘者為15.60%，每年約有30萬(wàn)殘疾兒童出現(xiàn)，成為危害我國(guó)兒童生活質(zhì)量的重大問(wèn)題［4］。因此對(duì)HIE進(jìn)行早期診斷，合理治療更為重要。應(yīng)用納絡(luò)酮［5］及神經(jīng)節(jié)苷脂［6］治療HIE患兒取得顯著療效，但神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)合納洛酮治療HIE報(bào)道甚少。我院應(yīng)用納絡(luò)酮聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂治療HIE患兒55例，取得較好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年7月至2008年12月我院兒科收治的HIE患兒55例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)新生兒組制定的新生兒HIE的診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床分度［7］，并經(jīng)顱腦CT掃描證實(shí)。隨機(jī)分為2組，均有明顯的HIE的臨床表現(xiàn)，如:意識(shí)障礙、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、驚厥、肌張力改變及原始反射減弱或消失等現(xiàn)象，并且出生后2～5 d經(jīng)檢查頭顱異常。2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患兒一般資料比較例

1.2 治療方法 2組患兒均嚴(yán)格按照“三項(xiàng)支持療法”和“三項(xiàng)對(duì)癥處理”進(jìn)行早期治療［8］，包括給予氧療、維持通氣、糾正低氧及高碳酸血癥、限制液體量、降顱壓、控制驚厥、維持水、電解質(zhì)平衡。治療組在此基礎(chǔ)上，于病程第3天，應(yīng)用納絡(luò)酮和GMI進(jìn)行治療。納絡(luò)酮 0.05～0.10mg·kg－1·d－1，共 7 d，神經(jīng)節(jié)苷脂20mg/d入液，10 d為1療程。對(duì)照組采用傳統(tǒng)方法治療。觀察2組患兒行為能力、主動(dòng)肌張力、被動(dòng)肌張力、原始反射等指標(biāo)。

1.3 新生兒神經(jīng)行為評(píng)分(NBNA)2組患兒分別于治療前、治療5 d、治療10 d采用20項(xiàng)NBNA，由專人進(jìn)行測(cè)定。測(cè)定內(nèi)容包括行為能力6項(xiàng)、主動(dòng)肌張力4項(xiàng)、被動(dòng)肌張力4項(xiàng)、原始反射3項(xiàng)以及一般狀況3項(xiàng);每項(xiàng)評(píng)分有3個(gè)分度:0分、1分以及2分，總分為40分。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)［9］顯效:治療7 d后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征消失，NBNA評(píng)分＞35分;有效:治療10 d后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征消失，NBNA評(píng)分＞35分;無(wú)效:治療10 d后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征尚未完全消失，NBNA評(píng)分＜35分?？傆行?%)=(顯效+有效)/總數(shù)×100%

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用PASW Statistics 18統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 治療組總有效率為92.9%高于對(duì)照組的63.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組HIE患兒療效比較 例(%)

2.2 2組患兒治療前后NBNA測(cè)定 2組患兒治療前NBNA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，治療5 d、10 d NBNA評(píng)分組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見(jiàn)表3。

表3 2組HIE患兒不同時(shí)間NBNA評(píng)分比較 分，

表3 2組HIE患兒不同時(shí)間NBNA評(píng)分比較 分，

注:與對(duì)照組比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01

10 d對(duì)照組(n=27)組別 治療前 治療5 d 治療18.2 ±1.6 28.0 ±1.9 33.0 ±1.9治療組(n=28) 19.1 ±2.8 32.6 ±2.0# 35.8 ±2.2*

3 討論

HIE是新生兒時(shí)期常見(jiàn)病之一，其發(fā)病機(jī)制與下列因素有關(guān):窒息缺氧引起腦血流改變、腦組織生化代謝改變，使細(xì)胞發(fā)生水腫、凋亡和壞死［10］。許多生理生化機(jī)制如興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性作用、缺氧缺血后的細(xì)胞內(nèi)鈣超載、一氧化氮合成增加、氧自由基以及細(xì)胞凋亡等均參與了缺氧缺血性腦病的發(fā)生。目前HIE的治療藥物主要包括鈣離子通道阻滯劑、氧自由基清除劑、興奮性氨基酸受體拮抗劑、炎性細(xì)胞因子抑制劑、神經(jīng)干細(xì)胞及各類神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、一氧化氮合成酶抑制劑及神經(jīng)節(jié)苷脂等［11］。

納洛酮是阿片受體特異性拮抗劑，能自由通過(guò)血腦屏障，與阿片受體成專一結(jié)合，親和力強(qiáng)于嗎啡或腦啡呔，結(jié)合后能有效地阻斷內(nèi)源性阿片樣物所介導(dǎo)的各種效應(yīng)，可引起端腦的血流、氧合增加及腦干的血流減少，從而抵消了維持腦干生命中樞血供［12］。目前很多專家認(rèn)為及時(shí)應(yīng)用納洛酮對(duì)伴有中樞性呼吸衰竭、驚厥者具有顯著療效，并且納洛酮也有可能減輕或減少后遺癥的發(fā)生，同時(shí)比較可靠安全［3］。

神經(jīng)節(jié)苷脂為神經(jīng)損傷修復(fù)藥，是細(xì)胞膜的成分之一，在缺氧缺血發(fā)生腦損傷中能保護(hù)細(xì)胞膜，能拮抗興奮性氨基酸(EAA)的神經(jīng)毒性，具有保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用，并可作為神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的增強(qiáng)劑，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，在缺氧情況下，外源性神經(jīng)節(jié)苷脂，可通過(guò)血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，嵌入神經(jīng)細(xì)胞膜內(nèi)以保護(hù)其完整性，抑制活性氧產(chǎn)生，減少自由基對(duì)腦細(xì)胞的損害［13］。新生兒的血腦屏障發(fā)育不完善，缺氧缺血后其完整性被破壞，使得外源性神經(jīng)節(jié)甘指易透過(guò)血腦屏障到達(dá)受損部位發(fā)揮作用。

綜上所述，納絡(luò)酮和神經(jīng)節(jié)苷脂能有效阻斷HIE的發(fā)生、發(fā)展，減輕腦缺氧缺血損傷，兩藥聯(lián)合應(yīng)用于治療HIE，顯著改善HIE患兒的癥狀，值得臨床上進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

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