王書彩 孫芳毅 郝青 朱希燕

冠脈介入診療因其創(chuàng)傷小，療效好已成為臨床常用手段，在良好診療效果的背后，造影劑腎病也逐漸被人們關注，特別是在高危人群中(老年、糖尿病、基礎腎臟疾病、心功能不全等)［1］，由于研究目的、入選人群的不同，關于造影劑腎病的發(fā)生率有很大差異，本研究旨在探討腎功能正常的老年糖尿病患者行冠脈介入檢查及治療后，腎功能的損害情況，以及血胱抑素C(Cys-C)對老年糖尿病患者造影劑腎病的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2010年1月至10月住院行冠脈介入治療及檢查的患者40例，患者的腎功能和尿常規(guī)均正常，糖尿病的診斷均符合1999年WHO糖尿病的診斷標準，男20例，女20例;年齡60～80歲;根據(jù)血糖水平使用胰島素和降糖藥物積極控制血糖。排除條件:既往有透析及冠狀動脈旁路移植者，懷疑甲狀腺疾病者、有癲癇、對碘過敏者、低血壓、心源性休克等。

1.2 方法 患者均使用離子型造影劑(優(yōu)維顯370)，劑量(180 ±70)ml，均在術前及術后第 1、2、3 天抽取靜脈血 5ml，采用苦味法檢測血肌酐(Scr)，正常參考值為(53～115 μmol/L)，采用顆粒增強透射免疫比濁法測血清Cys-C，正常參考值為(0.55～1.15mg/L)。術前多飲水。術后常規(guī)靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液水化治療 1.0～ 1.5ml·kg－1·h－1。使用常用的Cockcroft Gault公式計算Ccr(ml/min)=［(140－年齡)×體重(kg)］÷［72×Scr(mg/L)］，女性 ×0.85。

1.3 造影劑腎病的診斷標準［2］指應用造影劑后2～3 d血Scr水平升高 ＞44.2 μmol/L(0.5mg/dl)或較基礎值上升 ＞25%，或Ccr下降＞基礎值25%。

1.4 統(tǒng)計學分析應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異統(tǒng)計學有意義。

2 結果

2.1 冠脈介入術前、后各腎功能比較 與術前比較，Cys-C在術后1、2 d明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.01)，術后3 d差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);Ccr在術后1、2 d明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，術后3 d，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);Scr在術后2 d輕微升高，差異統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。見表 1。

表1 冠脈介入術前后腎功能比較 n=40，

表1 冠脈介入術前后腎功能比較 n=40，

注:與術前比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01

時間 Cys-C(mg/L) Scr(μmol/L) Ccr(ml/min)1.04 ±0.12 81 ±30 75 ±20術后1 d 1.28±0.16# 83±25 65±20#術后2 d 1.31±0.19# 97±31* 62±27#術后3 d 1.18±0.11* 82±28 68±23術前*

2.2 不同指標診斷造影劑腎病的比較 以Scr升高大于基礎值25%為診斷標準，40例患者中造影劑腎病的發(fā)生率為8%，以Ccr和Cys-C升高大于基礎值的25%為診斷標準，造影劑腎病的發(fā)生率為18%和16%，與Scr比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

隨著介入治療的廣泛開展，造影劑腎病越來越引起人們的關注，腎髓質(zhì)缺血性損傷及造影劑對腎小管上皮的直接毒性作用是發(fā)生造影劑腎病的機制［3］，老年糖尿病患者有以下特點:糖尿病通過微血管病變，彌散性腎基底膜增厚，系膜擴張和白蛋白、免疫球蛋白、補體、纖維蛋白原等沉積于腎小球的不同部位擠壓毛細血管袢，導致腎小球濾過濾下降;腎小球率過濾隨著年齡的增長而下降，20～60歲的健康成年人每10年腎小球濾過率下降4ml/min，60～70歲健康老年人腎小球數(shù)目只有年輕人的1/2;老年糖尿病多為2型糖尿病，繼發(fā)性腎損害是糖尿病的嚴重并發(fā)癥之一，所以老年糖尿病患者在應用造影劑后就更容易受到腎血管收縮所致腎缺血的影響，導致造影劑腎損害的發(fā)生。有研究報道造影劑腎病的發(fā)生率從非高危人群的5%到高危人群的20%～30%［4］，對于合并多個危險因素的患者，造影劑腎病的發(fā)生危險可高達50%［5］，也有資料顯示腎功能正常的糖尿病患者，發(fā)生造影劑腎病約16%［6］，本研究造影劑腎病的發(fā)生率為20%，與其基本相符。

目前，臨床上評估腎小球濾過率常用Scr和Ccr，Scr水平易受到年齡、性別、藥物及腎小管分泌、腎外排泄等因素的影響，老年人肌肉萎縮，肌組織量減少，內(nèi)源性肌酐減少，與年輕人比較，同樣Scr水平的老年人其腎小球濾過率已有下降，以至于Scr水平處于正常參考值高限的老年人易被誤認為有正常的腎功能。腎小球濾過濾下降至正常的50%時，Ccr相應下降至＜50ml/min，而血清肌酐仍可維護正常范圍內(nèi)，本研究顯示，冠脈介入術后Scr雖然與術前比較有統(tǒng)計學差異，但以Scr為診斷標準造影劑腎病的發(fā)生率僅為8%，以Ccr為診斷標準的造影劑腎病的發(fā)生率為18%，提示通過監(jiān)測Scr預測造影劑腎病的發(fā)生，可能造成漏診，并低估造影劑對腎臟的損害程度。Cys-C廣泛分布與細胞外液中，有核細胞都可以持續(xù)的產(chǎn)生Cys-C，其產(chǎn)量不受其他因素影響，在腎臟的近端小管幾乎全部被吸收和分解代謝，在人體組織中能被穩(wěn)定的表達，較其WB指標更為穩(wěn)定［7］。在腎臟損傷的早期，隨著腎小球率過濾的下降，腎小管分泌SCr的增加，Scr水平維持在正常范圍內(nèi)，而Cys-C不存在腎小管分泌的影響隨著腎小球濾過率的下降表現(xiàn)一定程度的升高，另外，Cys-C半衰期為1.5 h，而Scr的半衰期為其3倍，故Cys-C在體內(nèi)達到均衡狀態(tài)的時間為Scr的1/3，本研究顯示，老年糖尿病患者接受造影劑后，Cys-C較早出現(xiàn)顯著提高，與Ccr變化相平行，顯示其診斷造影劑腎病的效力與Ccr相當，明顯優(yōu)于Scr，因此，Cys-C是較好的反映腎小球濾過率變化的內(nèi)源性標記物，可更敏感的反應造影劑腎損害的程度。

造影劑腎病的發(fā)生不僅延長患者的住院時間增加醫(yī)療費用，還增加住院患者的病死率，所以對于老年糖尿病患者這一特定人群，臨床醫(yī)生更應該在術前多方面評估患者的腎功能，并注意選取靈敏指標早期發(fā)現(xiàn)患者的腎損害，才能有效預防造影劑的腎病的發(fā)生。

1 李勇杰，曾定尹.非離子型造影劑所致造影劑腎病的臨床分析.中國全科醫(yī)學，2009，12:1968-1970.

2 屠曉燕.抗凝藥物的合理使用體會.中國現(xiàn)代藥理應用，2008，2:47-48.

3 Jennifer V.Prevention of radiocontrast-induced nephropathy.Drug Ther Top，2004，33:15-19.

4 陳勇，甘受益.冠脈造影對糖尿病患者胱抑素C和腎功能的影響.武漢大學學報，2011，32:79-80.

5 Manske CL，Spmfka JM，Strong JF，et al.Contrast nephropnthy in azotanic diabetic patients undergoing comonary angiogmphy.Am J Med，1990，89:615-620.

6 李榕彬，梅榮.老年冠心病合并糖尿病患者造影劑腎臟損害與預防性護理的研究.心肺血管病雜志，2010，29:39-41.

7 Briguori C，Visconti G，Rivera NV，et al.Cystain C and contrast-induced acute kidney injury.Circulation，2010，121:2117-2122.