閆香琴 宋銀綿 安翠平 董學勤 陳凱庭 王京萍

糖尿病周圍血管病變(peripheral artery disease，PAD)是糖尿病(DM)常見慢性并發(fā)癥之一，常導致糖尿病足，嚴重影響患者生存質量［1］。數字減影技術(DSA)是診斷外周動脈疾病的金標準，然而因該檢查的創(chuàng)傷性和對設備、技術要求較高，限制了其臨床應用。趾臂指數(TBI)是趾動脈和上臂肱動脈收縮壓的比值，TBI的降低(TBI＜0.6)反映了主動脈與足趾之間的動脈發(fā)生狹窄或硬化，是PAD足趾部小血管病變的指標，其精確性和可靠性已被證明［2－4］。本研究旨在分析不同糖代謝狀態(tài)人群的TBI變化情況，為DM下肢血管疾病的早期篩查提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年12月至2010年12月在我院體檢中心參加體檢人群，其中20～60歲的空腹血糖減低(IFG)患者118例，糖耐量損害(IGT)患者230例，IFG+IGT患者100例，DM患者278例，糖調節(jié)受損包含IFG、IGT和IFG+IGT患者，共448例，正常糖耐量(NGR)1528 例，共2254 例(男1210 例，女1044 例)作為研究對象。

1.2 糖代謝紊亂診斷標準 參照1999年WHO糖尿病診斷標準［5］:若空腹血糖(FBC)≥7.0 mmol/L 或 OGTT 2 h 血糖≥11.1 mmol/L，則診斷為 DM;若 FBC(空腹血糖)＜6.1 mol/L 且11.1 mmol/L ＞OGTT 2 h血糖≥7.8 mmol/L，則診斷為 IGT;若7.0 mmol/L＞空腹血糖≥6.1 mmol/L且 OGTT 2 h血糖 ＜7.8 mmol/L，則診斷為 IFG;若空腹血糖 ＜6.1 mmol/L且 OGTT 2 h 血糖 ＜7.8 mmol/L，則為正常。

1.3 研究方法

1.3.1 體格檢查:使用經過計量認證檢定的測量工具，由培訓合格的醫(yī)務人員對調查對象進行體格檢查。直立、免冠、脫鞋、穿單衣情況下測體重及身高，體重指數(BMI);血壓:休息10min以上，臺式血壓計測量右側朧動脈血壓，共測定3次，取后2次平均值。

1.3.2 實驗室檢測:每個研究對象均抽取禁食10 h后空腹血，應用葡萄糖氧化酶法測定血糖(FBG)、放射免疫法測定空腹血胰島素(FINS)、CHOD-PAP法測定總膽固醇(TC)、GPO-PAP法測定三酰甘油(TG)、IRC法測定高密度脂蛋白(HDL-C)、CAT法測定低密度脂蛋白(LDL-C)。并給予OGTT檢測，分別于服糖(有水葡萄糖82.5 g)后120min抽取靜脈血，測定血糖。

1.3.3 TBI測定:使用日本歐姆龍動脈硬化診斷裝置，BP-203RPEII(VP-1000)檢測儀進行檢測，由經專門培訓的技師嚴格按照中國血管病變早期檢測技術應用指南規(guī)定的方法及注意事項［6］對患者進行檢測。檢查前，患者休息5～10min，室溫下，仰臥位，分別置12cm×40cm的袖帶于雙上臂，用8 MHz多普勒探頭于肘部肱動脈處獲取信號，測得雙側肱動脈收縮壓(BSBP)，取兩者中的高值，置2.4cm ×10cm的袖帶于拇趾，將光電容積描記探頭固定于拇趾趾腹，顯示趾動脈波形，氣袖加壓至26.56 kPa，緩慢放氣直至再次出現趾動脈波形時記錄該氣壓值為趾動脈收縮壓(TSBP)，取左右兩側TSBP的低值。TBI=低值TSBP/BSBP高值，同法測得對側肢體TBI，取左右兩側TBI的低值作為該患者的TBI進行分析。根據下列公式計算有關指標:BMI=體重(kg)/身高(m)2，胰島素抵抗指數HOMA-IR=FBG ×FINS/22.5。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用EpiData 3.02軟件將調查的資料輸入計算機建立數據庫，并應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，服從正態(tài)分布的定量資料的統(tǒng)計描述以表示，2組間比較采用t檢驗，多組間的比較在方差分析結果有統(tǒng)計學意義的基礎上，進一步采用SNK-q檢驗，采用協(xié)方差分析校正混雜因素，對于非正態(tài)分布的定量資料采用中位數和四分位數間距表示數據的集中和離散趨勢，采用Kruskal-Wallis檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同糖代謝人群的一般特征 IGR和DM組的各個指標均較 NGR組差異有統(tǒng)計學意義。其中，年齡、BMI、TC、TG、LDL-C、收縮壓、舒張壓、FBG、2 hBG按照從NGR到IGR到DM的順序逐漸升高;HDL-C按照從NGR到IGR到DM的順序逐漸降低。IFG+IGT組 TC、TG、FBG、2 hBG、FINS較 IFG 和 IGT組均升高。見表1、2。

表1 NGR、IGR、DM的臨床和生化特點比較

表1 NGR、IGR、DM的臨床和生化特點比較

注:IGR:糖調節(jié)受損;2 hBG:2 h餐后血糖;※表示該組資料為非正態(tài)，描述采用P50±QR的方式，統(tǒng)計學檢驗采用Kruskal-Wallis檢驗;與NGR組比較，*P＜0.05;與IGR組比較，#P＜0.05

組別 年齡(歲) BMI TC(mmol/L)TG(mmol/L)※HDL-C(mmol/L)※LDL-C(mmol/L)※收縮壓(mm Hg)舒張壓(mm Hg)FBG(mmol/L)※2 hBG(mmol/L)※INS 0min(mU/L)※NGR 組(n=1528 ) 38 ±12 24 ±4 4.8 ±1.0 1.1 ±0.8 1.3 ±0.4 2.7 ±1.1 120±17 79±11 5.2±0.6 5.8±1.5 8±5 IGR 組(n=448) 43 ±14* 26 ±5* 5.1 ±1.0* 1.7 ±1.2* 1.3 ±0.4* 2.9 ±1.1* 129 ±20* 80 ±12* 5.3 ±0.9* 8.1 ±1.6* 10 ±6*DM組(n=278) 45 ±13*# 27 ±5* 5.4 ±1.2*# 1.8 ±1.5 1.3 ±0.4* 3.1 ±1.2*# 133 ±19*# 85 ±11*# 7.3 ±2.4*# 11.4 ±6.4*# 11 ±8*#P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表2 IFG、IGT、IFG+IGT的臨床和生化特點比較

2.2 不同糖代謝人群TBI比較

2.2.1 NGR、IGR和DM組的TBI比較:采用協(xié)方差分析消除組間年齡差異，NGR、IGR和DM組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。兩兩比較顯示:TBI從NGR到IGR到DM的順序有降低趨勢，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 NGR、IGR和DM組TBI及HOMA-IR的比較

表3 NGR、IGR和DM組TBI及HOMA-IR的比較

注:與 NGR 組比較，*P ＜0.05;與IGR 組比較，#P ＜0.05

TBI HOMA-IR NGR組(n=1528 )組別1.04 ±0.09 0.3 ±0.3 IGR 組(n=448) 0.74 ±0.10* 0.4 ±0.2*DM 組(n=278) 0.60 ±0.06*# 0.6 ±0.3*#

2.2.2 IFG、IGT 和IFG+IGT 組的TBI及HOMA-IR 比較:采用協(xié)方差分析消除組間年齡差異，IFG、IGT和IFG+IGT組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。兩兩比較顯示:TBI從IGT到IFG到IFG+IGT的順序有降低趨勢，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表 4。

表4 IFG、IGT、IFG+IGT組TBI及HOMA-IR的比較

表4 IFG、IGT、IFG+IGT組TBI及HOMA-IR的比較

注:與 IGT 組比較，*P ＜0.05;與IFG 組比較，#P ＜0.05

TBI HOMA-IR IGT組(n=230)組別0.80 ±0.06 0.35 ±0.22 IFG 組(n=118) 0.76 ±0.05* 0.48 ±0.21*IFG+IGT 組(n=100) 0.64 ±0.05*# 0.54 ±0.24*#

3 討論

2型DM患者并發(fā)周圍動脈硬化較早且發(fā)展迅速，早期癥狀隱匿常不能被及時發(fā)現，采用有效的早期動脈硬化檢測方法對其動脈硬化程度進行評估防治對于延緩和減少糖尿病足的發(fā)生及其導致的截肢具有重要意義。TBI是趾動脈收縮壓和肱動脈收縮壓的比值，它可以排除體循環(huán)壓力對趾動脈收縮壓的影響，又因足趾動脈較少受到動脈硬化的影響，因此TBI是評價下肢到腳趾末梢動脈血流狀態(tài)的敏感指標。有報道TBI對早期診斷糖尿病足末梢動脈病變具有較高的臨床價值［4］。TBI能夠很好地反映DM遠端血管的病變以及與動脈粥樣硬化的相關［7］。

IFG、IGT、IFG+IGT和DM分別代表4種不同的代謝紊亂狀態(tài)。本研究顯示IFG、IGT、IFG+IGT和DM在臨床特征和生化指標上存在不同程度的差異，提示這些動脈粥樣硬化的危險因子在糖耐量異常的患者中已經開始聚集，并發(fā)揮了致動脈粥樣硬化的作用。動脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展可能始于糖耐量異常階段，與相關報道一致［8］。消除這些危險因素如控制血脂、血壓、空腹血糖及餐后血糖可改善大動脈順應性緩解微血管病變。本研究表明，DM組與非DM組比較TBI有明顯差異，表示高血糖和周圍動脈硬化有關，IGR患者已存在明顯的周圍動脈硬化，發(fā)展到DM階段后周圍動脈硬化情況更嚴重。提示我們:從NGR到IGR到DM的病程發(fā)展中，TBI持續(xù)降低，周圍動脈硬化持續(xù)增加。IFG與IGT分別代表2種不同的糖調節(jié)異常，IFG階段糖代謝紊亂表現為FPG升高，而IGT表現為餐后血糖升高。IFG+IGT同時具有前兩者的特點。DM患者中，由于胰島素抵抗和高胰島素血癥通過自身生長刺激作用或者刺激其他生長因子，可以直接誘導動脈平滑肌細胞增殖而引起動脈壁增厚，并使血管平滑肌細胞和成纖維細胞中脂質合成增加，同時對內皮細胞功能造成損傷［9］，導致內皮抗血栓形成的能力明顯減弱，容易發(fā)生栓塞或者硬化。本研究表明，IGR患者已存在明顯的胰島素抵抗，IGR各組中IGT組的患者胰島素抵抗最小，IGT+IFG組與IGT組比較，IGT+IFG組的胰島素抵抗更明顯［10］，而TBI從IGT到IFG到IFG+IGT的順序有降低趨勢，證明動脈粥樣硬化與胰島素抵抗有關。遠端小血管平滑肌只有4～6層，與近端血管相比，肌層變薄，管腔直徑變細，血供較少，血流緩慢，所以這些遠端小血管較大血管更容易受發(fā)生動脈硬化。

總之，從NGT到DM，隨著糖代謝的不斷惡化，周圍動脈硬化逐漸加重，糖耐量異常階段即可出現周圍動脈硬化。TBI作為一種無創(chuàng)、簡單易行、可敏感性好、對測量條件要求很低、而且費用低廉的檢查，可作為糖尿病周圍血管疾病早期篩查的重要手段。

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4 王京萍，宋敬坤，張莉，等.趾臂指數與2型糖尿病合并足末梢動脈病變關系的研究.河北醫(yī)藥，2009，31:2220-2221.

5 Haffner SM，Miettinen H，Stern MP.The homeostasis model in the San antonio heart study.Diabetes Care，1997，20:1087.

6 王宏宇，龔蘭生，許玉韻，等.中國血管病早期檢測技術應用指南.中國民康醫(yī)學雜志，2006，18:323-331.

7 侯佳寧，許敏，黃韻，等.2型糖尿病患者趾臂指數(TBI)與動脈粥樣硬化的相關性研究.中華內分泌代謝雜志，2010，26:195-198.

8 Henry RM，Kostense PJ，Spijkerman AM，et al.Arterial stiffness in-creases with deteriorating glucose tolerance status:the Hoorn study.Circulatioin，2003，107:2089-2095.

9 Jansson PA.Endothelial dysfunction in insulin resistance and type 2 diabetes.J Inter Med，2007，262:173-183.

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