張長山，蔡豐波，魏 東

腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺的危險因素分析

張長山，蔡豐波，魏 東

目的探討腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的高危因素。方法 回顧性分析431例行腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)患者的臨床資料及分析吻合口瘺發(fā)生的危險因素。結(jié)果共有22例患者（5.1%）術(shù)后發(fā)生吻合口瘺，其診斷發(fā)生吻合口瘺的中位時間為4.5 d。單因素分析顯示：男性、腫瘤下緣距肛門小于6 cm、老年人、肥胖為術(shù)后吻合口瘺的獨立危險因素。結(jié)論男性、腫瘤下緣距肛門小于6 cm、老年人、肥胖的腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)患者易出現(xiàn)吻合口瘺。

直腸腫瘤；腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)；吻合口瘺

直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺仍為主要并發(fā)癥，是患者術(shù)后死亡的主要原因。不同作者報道直腸癌切除術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率為2.0%～14.8%［1－2］。隨著全直腸系膜切除術(shù)（TME）的推廣及保肛手術(shù)的增加，直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率也在升高［3］。文獻報道腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)并不增加吻合口瘺的發(fā)生率，甚至可降低TME手術(shù)完成難度及術(shù)中腸管吻合難度［4］。隨著腹腔鏡技術(shù)水平提高，吻合口瘺發(fā)生率有所下降。本文收集了431例行腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)患者的臨床資料，通過回顧性分析討論術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的危險因素及治療措施，以提高腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)的治療水平。

1 材料與方法

1.1 一般資料2008年1月～2012年7月我院共收治腹腔鏡直腸癌切除術(shù)患者431例（經(jīng)腹腔鏡雙吻合技術(shù)，排除行預(yù)防性造瘺術(shù)的患者），其中男260例，女171例，年齡28～80歲，中位年齡64歲。所有患者均行腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)，并采用雙吻合器吻合。

1.2 吻合口瘺診斷標準滿足如下任一條可確診吻合口瘺：①骶前引流管或腹部切口引流出腸內(nèi)容物；②經(jīng)肛門注入美藍可從引流管或腹部切口流出；③泛影葡胺下消化道造影可見造影劑從瘺口外漏；④剖腹探查可見吻合口裂開；⑤CT可見吻合口周圍積氣及腸壁不連續(xù)；⑥骶前引流管無引流液引流，但發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹膜刺激征明顯。

1.3 吻合口瘺相關(guān)統(tǒng)計變量用于統(tǒng)計分析吻合口瘺風險的變量如下：年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、腫瘤下緣距肛門水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理使用SPSS 17.0軟件包數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

431例直腸癌前切除術(shù)患者，共有22例術(shù)后發(fā)生吻合口瘺，發(fā)生率為5.1%。將患者分為吻合口瘺組和正常組，兩組之間變量比較見表1。術(shù)后確診發(fā)生吻合口瘺的中位時間為4.5 d（2～15 d）。男性、腫瘤下緣距肛門小于6 cm、肥胖、老年人等因素為術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的危險因素。

表1 影響吻合口瘺的因素

3 討論

自Knight等首次報道雙吻合器吻合法應(yīng)用于低位直腸癌經(jīng)腹前切除術(shù)以來［4］，低位直腸癌手術(shù)的保肛率明顯提高，提高了患者的生存質(zhì)量，不僅使手術(shù)簡單化，也降低了外科醫(yī)生的手術(shù)風險和難度。雙吻合器吻合與手法吻合相比，無論復(fù)發(fā)率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率都無差異，所以近年來保肛手術(shù)的比例在不斷提高。腹腔鏡技術(shù)在全球的逐漸推廣，Vitali等研究結(jié)論提示腹腔鏡技術(shù)在吻合口瘺等并發(fā)癥方面與開腹手術(shù)無明顯差異［5］，甚至可降低TME手術(shù)難度及術(shù)中腸管的吻合難度［6］，但吻合口瘺仍為術(shù)后最主要的并發(fā)癥。

我們通過回顧性分析認為年齡、男性、腫瘤距肛門水平較近以及肥胖者是術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的4個獨立危險因素。Rullier等研究發(fā)現(xiàn)，性別是吻合口瘺的一個危險因素，他認為這可能由于男性骨盆狹窄，同時骨盆腔相對較深，從而不能獲得最佳術(shù)野，不能按照解剖的自然層面進行腸道的游離和切除［7］。腹腔鏡手術(shù)因在操作過程中男性骨盆狹小，影響分離技術(shù)，造成男性發(fā)生吻合口瘺的危險較女性明顯升高。肥胖者易合并糖尿病、高血壓病等全身性疾病，其腸壁及盆壁的脂肪組織較肥厚，術(shù)中手術(shù)野顯露相對困難，術(shù)中組織切割過多影響局部血供，同時肥胖者因較厚的系膜，更易造成操作不當導(dǎo)致的血供損傷及腸壁損傷，乙狀結(jié)腸系膜跨骶岬處多有張力壓迫而影響血供等因素均易造成吻合口瘺的發(fā)生。腫瘤距離肛門的水平亦顯著影響術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生。低位吻合口較高位更易發(fā)生吻合口瘺［8］，腫瘤位置越低，直腸游離的范圍也越大，手術(shù)難度增加，同時吻合操作相對困難，相對增加吻合口的張力，使得直腸的血供相對不佳，影響局部愈合及抗感染能力，并增大細菌感染的機會，從而導(dǎo)致發(fā)生吻合口瘺的機會增加。

從本組資料來看，年齡＞60歲是吻合口瘺發(fā)生的獨立危險因素?；颊叩哪挲g越大，組織愈合能力越差，抗感染能力也越差，且術(shù)前合并全身性疾病的機會也增加，易導(dǎo)致吻合口瘺發(fā)生。

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Analysis of Risk Factors for Anastom otic Leakage in Laparoscopic Anterior Resection of Rectal Cancer

ZHANG Chang-shan，CAI Feng-bo，WEIDong
（PLA No.150 Hospital，Luoyang 471031，China）

ObjectiveTo explore the risk factors of anastomotic leakage following laparoscopic anterior resection of rectal cancer.MethodsThe clinical data of 431 cases with rectal cancer undergoing laparoscopic anterior resection and the risk factors for annastomotic leakage was retrospectively analyzed.Resu lts Anastomotic leakage after laparoscopic anterior resection occurred in 22 cases（5.1%）.The median time of anastomotic leakage to be diagnosed after operation was 4.5 days.Univariate analysis showed male patient，cancer distance from anus less than 6cm，elderly and obese were independent risk factors of anastomotic leakage.ConclusionMale patients，cancer distance from anus less than 6cm，elderly and obese correlates to risk of anastomotic leakage after laparoscopic anterior resection in rectal cancer.

rectal neoplasms；anterior resection；anastomotic leakage

R735.3＋7

A

1672－688X（2012）04－0253－02

2012－09－10

中國人民解放軍第150中心醫(yī)院，河南洛陽471031

張長山（1967－），男，陜西渭南人，副主任醫(yī)師，從事肛腸外科臨床及研究工作。