河南省杞縣衛(wèi)生學(xué)校普外科，河南開封 475200

急性胰腺炎是由于多種病因?qū)е碌囊让冈谝认賰?nèi)被活化后引起胰腺組織的自身消化，胰腺出現(xiàn)水腫、出血甚至壞死等炎癥反應(yīng)。根據(jù)病情的嚴(yán)重程度，急性胰腺炎分為輕癥急性胰腺炎、重癥急性胰腺炎兩大類型，前者主要表現(xiàn)為胰腺水腫，臨床上常采用非手術(shù)治療；后者主要表現(xiàn)為胰腺出血、壞死，易繼發(fā)感染、腹膜炎、休克等多種并發(fā)癥，臨床上常采用手術(shù)治療[1,2]。本研究旨在探討手術(shù)治療重癥急性胰腺炎的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象66例重癥急性胰腺炎患者，所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組制定的急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型標(biāo)準(zhǔn)，包括男性39例，女性27例；年齡17～55歲，平均（30.5±5.7）歲。發(fā)病原因包括膽道梗阻31例，過(guò)量飲酒12例，暴飲暴食11例，高脂血癥5例，其他原因7例。所有患者均經(jīng)腹部B超檢查發(fā)現(xiàn)胰腺模糊不清、腹腔大量積液、腸管擴(kuò)張伴腸腔內(nèi)積液；在手術(shù)前給予禁食、鼻胃管減壓，解痙止痛，抑制胰腺外分泌以及抑制胰酶活性，抗感染，營(yíng)養(yǎng)支持，糾正水電解質(zhì)以及酸堿平衡紊亂、抗休克等治療。

1.2 手術(shù)方法手術(shù)內(nèi)容包括清除壞死組織、胰腺被膜減壓、胰床壞死引流。手術(shù)步驟及注意事項(xiàng)如下：①?gòu)V泛切開胰腺被膜以及胰周后腹膜，盡最大量地清除壞死組織，但是為防止局部出血，手術(shù)者不宜強(qiáng)行剝離邊緣不清以及與周邊組織連接緊密的壞死組織。②手術(shù)者應(yīng)逐一結(jié)扎可疑出血的胰腺組織或血管，直至創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血為止。③為降低腹腔內(nèi)高壓，手術(shù)者應(yīng)給予患者胰床引流及灌洗，具體操作應(yīng)先構(gòu)建胰床灌洗系統(tǒng)。手術(shù)者在患者胰腺的下緣、上緣對(duì)向性放置兩根雙腔負(fù)壓引流管。手術(shù)者在患者的左側(cè)結(jié)腸旁溝、網(wǎng)膜孔外側(cè)、膀胱直腸陷凹或子宮直腸陷凹等處用硅膠管進(jìn)行引流，并給予患者空腸造瘺；但值得注意的是，如果患者因腹腔內(nèi)高壓而導(dǎo)致關(guān)腹困難時(shí)，可給予患者部分創(chuàng)口敞開以及煙卷引流。在手術(shù)后，手術(shù)者應(yīng)用慶大霉素、甲硝唑、生理鹽水按一定比例配制灌洗液，用上述灌洗液每天給予患者灌洗3～4次。為確保管道通暢，胰床灌洗系統(tǒng)的兩根雙腔負(fù)壓引流管可以輪流作為灌出管、灌入管。

1.3 儀器及試劑淀粉酶檢測(cè)儀器為日本奧林巴斯公司生產(chǎn)的Olympus-2700全自動(dòng)生化分析儀，試劑為北京利德曼生化技術(shù)有限公司生產(chǎn)的淀粉酶（速率法）試劑盒。白細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè)儀器、試劑為深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)的BC-5500型全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀及其配套試劑。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有數(shù)據(jù)均采用 SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后各指標(biāo)均值的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)治療效果66例重癥急性胰腺炎患者，治愈63例，治愈率為95.5%；3例死亡，病死率為4.5%。死亡原因包括多器官功能衰竭2例，急性呼吸窘迫綜合癥1例。

2.2 治療前后血淀粉酶、尿淀粉酶的比較63例治愈的重癥急性胰腺炎患者，手術(shù)后第3天的血淀粉酶、尿淀粉酶、白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著低于治療前，治療前后相比差異有極其顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 治療前后血淀粉酶、尿淀粉酶的比較(±s)

3 討論

到目前為止，急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。正常情況下，胰液中的胰蛋白酶原在十二指腸內(nèi)被來(lái)自膽汁、十二指腸液的腸激酶活化生成胰蛋白酶，后者具有消化蛋白質(zhì)的作用。但在某些病理情況下，膽汁、十二指腸液逆流進(jìn)入胰管，導(dǎo)致胰管內(nèi)壓力升高，從而使胰腺腺泡破裂，胰液外漏，大量胰蛋白酶原被活化成胰蛋白酶，后者進(jìn)一步活化磷脂酶A、彈性蛋白酶等。磷脂酶A、彈性蛋白酶這兩種物質(zhì)在急性胰腺炎的發(fā)病過(guò)程中產(chǎn)生了十分重要的作用，前者在活化后可以分解線粒體膜、細(xì)胞膜上的甘油磷脂為溶血卵磷脂，溶血卵磷脂又可以溶解破壞胰腺細(xì)胞線粒體膜、細(xì)胞膜上的脂蛋白，從而導(dǎo)致胰腺細(xì)胞壞死，并引起胰腺和胰周組織的廣泛壞死[3]；后者在活化后可以溶解彈性組織，如破壞胰腺導(dǎo)管、血管壁，使胰腺充血、出血、壞死等[4]。

不同類型的急性胰腺炎，其治療方式不一致，因此在臨床上我們應(yīng)嚴(yán)格掌握急性胰腺炎患者的手術(shù)指征。本研究中，我們采取的手術(shù)指征如下：患者經(jīng)合理支持治療，而病情進(jìn)一步加重；診斷不明確的患者；繼發(fā)胰腺感染的患者；合并膽道疾病的患者。此外，手術(shù)時(shí)機(jī)也應(yīng)值得臨床重視，早期急性胰腺炎患者不宜進(jìn)行手術(shù)治療，這主要是因?yàn)樵缙诩毙砸认傺谆颊邥?huì)釋放大量的炎性細(xì)胞因子，此時(shí)對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)可以加重對(duì)患者機(jī)體的損害，增加患者術(shù)后的病死率；而如果手術(shù)時(shí)機(jī)過(guò)晚，又易出現(xiàn)致死性并發(fā)癥，如多器官功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合癥等。因此，經(jīng)過(guò)1～1.5d的內(nèi)科治療后，如果患者病情仍然不斷加重，應(yīng)考慮給予手術(shù)治療。

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