馮軍 陳歡平

緊急大量輸血是指24 h內輸血量等于或超過患者的血容量或在3 h內輸血量達到或超過患者血容量的一半。大量輸血的發(fā)生導致大量輸血方案(Massive Transfusion Protocol，MTP)的提出。2011年9月在西安召開了《大量輸血現狀調研及指導方案》項目階段性結題研討會，對指導臨床大量輸血工作將產生重大而深遠的意義。

“血荒”一詞近年來頻繁出現在電視、報紙、網絡等各大媒體上，引起了患者就醫(yī)的緊張情緒，同時也引起了衛(wèi)生主管部門的高度重視，因此觸及了人們對于目前義務無償獻血的大討論。“血荒”今后在大中城市即將成為常發(fā)事件的同時，公眾的獻血意愿卻呈現下降趨勢?！伴_源節(jié)流”成為解決目前狀況的現實問題。作者結合實際情況從臨床合理科學用血的角度探討“節(jié)流”的有效途徑，希望對緩解“血荒”提供一些思路。

1 臨床資料

2009年11月至2011年11月本院28例緊急大量輸血病例，其中男19例，女9例，年齡16～67歲，平均36歲。

2 結果

本文28例病例中，懸浮紅細胞最小用量4 U，最大用量54 U，平均用量17.72 I，普外科18例占65%，骨科4例占15%，婦科4例占15%，急診科2例占5%，接受血制品情況見表1。

3 討論

3.1 科學評估，積極糾正休克 28例病例基本都為外科系統緊急輸血，95%的病例就診時處于休克狀態(tài)，這時應在最短的時間內完成患者初期評估和復蘇，處理順序見下表2。

表1 28例患者接受血液制品情況

表2 初期評估與復蘇

治療原則:①及時應用預溫的膠體液和晶體液補充血容量，在補充血容量的同時輸注懸浮紅細胞，以維持組織灌注和供氧。②采取一切手段盡快止血。③正確使用血液成分，及時糾正凝血功能障礙。④監(jiān)測中心靜脈壓，保持體溫，重視隱匿性失血。

3.2 加強臨床醫(yī)生合理用血的指導和培訓 臨床輸血的最終決定權即處方權在醫(yī)生。分析28例病例，可以看到好多例臨床用血情況比較盲目，見到休克首先都是輸血擴容，而不是輸液擴容。大量輸血搶救成功率不是很高，第2、23、26、28號最終都是死亡病例。因此加強外科醫(yī)生臨床用血的科學性、合理性培訓工作尤為重要，部分醫(yī)生輸血知識的匱乏導致過松過濫的開出輸血申請單，這無疑給有限的血液資源造成浪費。通過持續(xù)性的合理用血培訓，一方面是對有限血液資源的保護，達到“節(jié)流”的目的;另一方面合理的臨床用血還可以減少輸血后并發(fā)癥的發(fā)生。要讓醫(yī)生明白輸血的過程，不僅是血容量和血液成分的丟失，同時也導致一系列細胞因子尤其是生理因子的釋放造成機體內環(huán)境失調。炎性介質的釋放，從而加重患者機體應急反應。對于輸血一般反應臨床醫(yī)護人員已經非常熟悉，但對于輸血相關急性肺損傷(TRALI)反應知道的人都比較少。大量輸血可以導致TRALI的發(fā)生，而且比較常見，緊急情況下容易忽視。TRALI的病理表現是肺毛細血管通透性增加和水腫。TRALI典型的臨床表現為輸血過程中或輸血6 h內出現不能用原發(fā)病解釋的進行性呼吸困難，患者表現為呼吸急促、紫紺、咳嗽、非泡沫樣血水樣痰、煩躁、出汗、低血壓等。患者還可發(fā)熱。臨床一旦發(fā)現可疑TRALI的發(fā)生，應該立即停止輸血，給予對應治療，特別是立即給氧，積極糾正低氧血癥，使氧飽和度＞90%。

3.3 開展自體血回輸新技術 自體血回輸技術有3種方式:①稀釋式，即患者在麻醉后手術開始之前抽取一定量自身血抗凝臨時儲備，然后根據術中失血及患者情況將本人的自身血回輸。②術中回輸式，將患者無污染的體腔積血、手術失血等血液回收，經過專業(yè)儀器過濾回輸給患者本人的方式。③貯血式，在手術前1周采集患者的血液，進行手術時供其本人使用。28例病例中有13例為肝脾破裂加失血性休克情況，基本上都為術中回輸適應證，但因無專業(yè)回輸設備而浪費了大量血液資源。自體血回輸技術的開展可以大幅度減少臨床異體血的應用，極大的節(jié)約臨床用血，具有深遠的社會和經濟意義，對緩解目前“血荒”狀況起到巨大的促進作用。