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        急診科心血管醫(yī)師啟動急性心肌梗死冠狀動脈介入治療與常規(guī)模式介入治療的對照研究

        2012-06-02 08:37:02王勝和張萍
        中國實用醫(yī)藥 2012年16期
        關鍵詞:急診科心血管心肌梗死

        王勝和 張萍

        近年來,我國急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)的發(fā)病率呈明顯上升的趨勢,對人民的生命和健康造成了極大的威脅。經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)以其梗死相關血管再通率高、復發(fā)缺血事件低、效果確實、合并癥少等特點在各大醫(yī)院廣泛開展。常規(guī)介入治療是由門診或急診科接收患者,收心內科啟動,但耗時較長。本研究中由有資質的的急診科心血管醫(yī)生直接啟動導管室行PCI,并與常規(guī)治療模式進行對照,對其臨床效果作初步的探討與評價。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 對2007年1月至2009年9月的急診AMI患者共236例,就診時隨機分為兩組。其中研究組129人,男78例,女51例,對照組107例,男65例,女42例。研究組由急診心血管醫(yī)生啟動,聯(lián)系導管室,行急診PCI術;對照組由接診醫(yī)生聯(lián)系病房醫(yī)生,以急診-病房-導管室的模式啟動。兩組患者一般資料(性別、年齡、吸煙、合并糖尿病、高膽固醇血癥)及心肌梗死部位無差別。

        1.2 方法 所有患者術前嚼服阿司匹林300 mg,氯吡格雷600 mg[1],氟伐他汀 40 mg[2]。由鞘管內注入肝素 10000U,經冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)心肌梗死罪犯血管,球囊擴張后置入雷帕霉素洗脫支架。術后常規(guī)低分子肝素抗凝治療,阿司匹林100 mg/d長期服用,氯吡格雷75 mg/d服一年,氟伐他汀40 mg/d至少一年。首先,觀察近期(住院期間)兩組療效的差異,12個月后隨訪,觀察有無典型心絞痛癥狀,心電圖檢查,觀察有無缺血性ST-T變化;行超聲心動圖檢查,測量梗死部位心肌厚度及LVEF。

        2 結果

        研究組從就診到應用球囊開通IRA的時間(進門-球囊時間,door-to-balloon time,DBT)為 39.17±8.53min,對照組為91.13±25.68min,兩組有明顯差異(P<0.01)。在對兩組患者近期(住院期間)臨床療效的研究中發(fā)現(xiàn),兩組患者同樣可以迅速開通IRA,但研究組患者開通血管更理想,達到TIMI 3級血流的比例明顯高于對照組(91.5 vs 80.4%,P<0.05),盡管住院期間死亡率無差別,但研究組心功能明顯好于對照組(P<0.05),住院天數也明顯減少(P<0.05)(表1)。12個月后復查,研究組再發(fā)心肌缺血及心源性死亡的比例明顯高于對照組(P<0.05),對照組有更高的室壁瘤或室壁變薄發(fā)生率(P<0.05),心功能也較研究組差(P<0.01)(表2)。

        表1 兩組患者近期(住院期間)臨床療效比較

        表2 兩組患者發(fā)病12個月時隨訪結果

        3 討論

        盡早開通IRA,使心肌得到有效灌注,能夠挽救瀕死心肌,縮小心肌梗死面積和明顯改善患者預后。急診PCI血管開通的越早,患者的獲益就越大,這就要求盡可能縮短心肌梗死患者血運重建前的等待時間。而我國醫(yī)院現(xiàn)有的體制多為急診室-病房-導管室模式,病房心內科醫(yī)生根據病情通知導管室行急診PCI,在此過程中造成了患者診治的延遲,使DBT延長。我院嘗試應用綠色通道模式,急診科制定急性心肌梗死患者制定急性心肌梗死診療常規(guī)流程,設立專門的急診心血管介入醫(yī)師,AMI患者來院后,直接由急診心血管醫(yī)師接診,與患者及家屬溝通后直接送往導管室行急診PCI術,節(jié)省了不必要的會診時間,使 DBT明顯縮短。初步研究我們發(fā)現(xiàn),與對照組相比,盡管研究組心肌梗死相關血管開通率無明顯提高,但縮短DBT可以更容易達到TIMI3級血流,住院期間心功能明顯好于對照組。因為血管開通更及時、更理想,損傷和壞死心肌少,進一步縮短了住院時間。1年后隨訪可以看到,研究組再發(fā)心肌缺血的比例和心源性死亡的比例明顯降低;而且因為當初開通血管及時、完善,心室重構輕,明顯降低了心室重構的發(fā)生,也更好的維持了遠期心臟功能。提高患者對AMI的認知,盡量縮短患者就診時間,同時提高急診室醫(yī)護人員的診治水平,決定了患者能否得到及時、合理的診治;而改變醫(yī)院運行模式,減少診治過程中不必要的時間耗費成為改善患者預后的關鍵。

        [1]Ostadal P,Alan D,Vejvoda J,et al.Fluvastatin in the first-line therapy of acute coronary syndrome:results of the multicenter,randomized,double-blind,placebo-controlled trial(the FACS-trial).Trials,2010 May 25;11:61.

        [2]Yasuda S,Shimokawa H.Acute myocardial infarction:the enduring challenge for cardiac protection and survival.Circ J,2009,73(11):2000-2008.

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