張文宇 王青兵 賈海全

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。在我國(guó)占各種惡性腫瘤的7%～10%［1］。乳腺癌的手術(shù)方法在國(guó)內(nèi)主要是標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)及改良根治術(shù)。皮下積液是該手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率可達(dá)28%～20%［2］，近年來(lái)隨著技術(shù)的不斷改進(jìn)，皮下積液發(fā)生率有明顯下降，但仍有部分患者出現(xiàn)拔管后再積液，我們對(duì)近年來(lái)我院病例進(jìn)行回顧性分析，以探討其原因及防治措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2003年1月1日至2011年12月1日收治乳腺癌80例，均為女性，年齡29～68歲。所有病例均經(jīng)病理學(xué)證實(shí)，均為浸潤(rùn)性癌，其中導(dǎo)管癌64例，小葉癌9例，粘液癌2例，乳頭狀癌5例;TNM分期:Ⅰ期15例，Ⅱ期42例，Ⅲ期21例，IV期2例。

1.2 方法 隨機(jī)將患者分為觀察組及對(duì)照組，其中觀察組56例，對(duì)照組24例，兩組臨床資料間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，觀察組采用電刀與結(jié)扎混合游離，對(duì)照組單純采用電刀游離，兩組均實(shí)施改良根治術(shù)，手術(shù)游離范圍一致，術(shù)中常規(guī)放置腋下及胸骨旁兩根橡皮引流管，外接持續(xù)負(fù)壓吸引器，觀察組術(shù)后7～10 d后據(jù)引流量拔管，對(duì)照組術(shù)后均在7 d內(nèi)拔管。

1.3 皮下積液評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 局部皮瓣隆起，觸之有漂浮感，局部穿刺有液體引出［3］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 13.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 引流量與再積液發(fā)生率 兩組術(shù)后均持續(xù)負(fù)壓吸引，每日引流量大于20ml時(shí)拔管后觀察組再積液7例(12.5%)，對(duì)照組再積液6例(25.0%);引流量小于等于20ml時(shí)拔管觀察組再積液4例(7.1%)，對(duì)照組再積液2例(8.3%)。觀察組術(shù)后再積液共11例(19.6%)，對(duì)照組再積液8例(33.3%)。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 拔管時(shí)間與再積液 術(shù)后7 d內(nèi)拔管后觀察組發(fā)生再積液8例(14.3%)，對(duì)照組再積液發(fā)生5例(20.1%);術(shù)后7-10 d以上拔除引流管后觀察組再積液3例(5.4%)，對(duì)照組3例(12.5%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 皮瓣游離方法與在積液 觀察組術(shù)后1周6每日引流液大于20ml者14例(25.0%)，而對(duì)照組術(shù)后1周每日引流液大于20ml者10例(41.7%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 觀察組和對(duì)照組術(shù)后再積液發(fā)生情況比較

3 討論

皮下積液是乳腺癌根治術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，如處理不當(dāng)，可致皮下積液及皮下感染，甚至皮瓣壞死，不僅延長(zhǎng)住院時(shí)間，同時(shí)也增加了患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，應(yīng)引起重視。王新華等認(rèn)為乳腺癌術(shù)后皮下積液多發(fā)的主要原因是創(chuàng)面大，液體產(chǎn)生過(guò)多而引流不暢［4］。本組分析術(shù)后再積液結(jié)果顯示此并發(fā)癥出現(xiàn)與多種原因有關(guān)，現(xiàn)分析如下。

由于乳腺癌手術(shù)范圍大，創(chuàng)面較大，術(shù)中滲血滲液較多，電刀游離皮瓣優(yōu)點(diǎn)明顯，符合無(wú)菌無(wú)瘤原則，術(shù)中出血少，術(shù)野清晰，手術(shù)時(shí)間短等，但也可能殘留皮下組織稍多，而且由于電刀的熱效應(yīng)，不僅可以切開(kāi)脂肪組織，同時(shí)可灼傷脂肪組織使其壞死液化［5］，術(shù)后皮下組織液化出血，用電刀并不能徹底閉合淋巴管，術(shù)后易并發(fā)淋巴管炎及淋巴漏等，在處理淋巴組織尤其是腋下淋巴組織時(shí)盡量不用電刀，并且盡可能將所有淋巴管徹底結(jié)扎，術(shù)后皮下積液量會(huì)明顯減少［6］。清掃腋靜脈周圍淋巴結(jié)時(shí)遇到細(xì)小的淋巴管時(shí)要結(jié)扎或電凝，減少術(shù)后淋巴漏。本研究觀察組術(shù)后1周每日引流液大于20ml者約占25.0%例，而對(duì)照組術(shù)后1周每日引流液大于20ml者占41.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說(shuō)明電刀游離配合結(jié)扎能減少術(shù)后滲出及淋巴漏。

乳腺癌術(shù)中用滅菌蒸餾水反復(fù)沖洗，吸出血凝塊及組織碎塊，術(shù)后采用腋下及胸骨旁置兩根橡皮引流管，用負(fù)壓吸引器吸進(jìn)皮下積氣，持續(xù)負(fù)壓吸引保證不因負(fù)壓吸引而漏氣，選擇軟硬度適宜的引流管，引流管位置正確，一根放在腋靜脈下2 cm，另一根放在胸骨旁避免管子扭曲折彎，引流管始終保持引流通暢，有利于創(chuàng)面愈合［7］。也有主張術(shù)后3 d僅有血清樣液流出，如果引流量不超過(guò)15ml時(shí)可以考慮拔管［8］，術(shù)后引流管拔除過(guò)早或引流不暢使手術(shù)腔隙不能很快縮小必然會(huì)加重積液的形成，增加皮下積液、積血、切口感染的機(jī)會(huì)［9］。本組中對(duì)照組術(shù)后7 d內(nèi)拔管者再積液發(fā)生率20.1%，比觀察組發(fā)生率明顯增高，我們認(rèn)為適當(dāng)延長(zhǎng)拔管時(shí)間，有利于創(chuàng)面愈合及皮瓣生長(zhǎng)，且持續(xù)負(fù)壓吸引有利于皮瓣與胸肌間的粘連愈合，同時(shí)并不明顯增加患者痛苦，而可以明顯降低拔管術(shù)后再積液發(fā)生率。

適度應(yīng)用胸帶包扎可減少術(shù)后積液及再積液發(fā)生率。乳腺癌術(shù)后多層敷料或棉墊妥善加壓包扎，松緊要適中，如胸帶過(guò)松，皮瓣與胸壁不能牢牢固定，導(dǎo)致皮下積液發(fā)生，過(guò)緊會(huì)影響皮瓣的血液循環(huán)，且影響患者呼吸功能。拔管時(shí)要壓好引流管受力點(diǎn)的內(nèi)緣，以免引起粘附好的皮瓣重新裂開(kāi)［10］。

有學(xué)者認(rèn)為，過(guò)早的活動(dòng)患側(cè)肩關(guān)節(jié)，造成腋下皮瓣與胸壁不能粘合，從而出現(xiàn)皮下積液［11］。但術(shù)后早期在肩關(guān)節(jié)內(nèi)收的情況下可活動(dòng)前臂及腕肘關(guān)節(jié)，促進(jìn)血液循環(huán)及淋巴回流，以盡可能降低皮下積液的發(fā)生。還應(yīng)注意術(shù)后引流管保持無(wú)菌，避免逆行性感染的發(fā)生。

綜上所述，術(shù)中仔細(xì)操作，嚴(yán)格止血，合理使用電刀，術(shù)后置雙管負(fù)壓引流，胸帶加壓包扎，分次延期拔除引流管，保證皮下積液充分引流，能減少甚至防止術(shù)后皮下積液的發(fā)生，促進(jìn)乳腺癌患者術(shù)后早日康復(fù)。

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