楊文濤

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科，上海 200032

乳腺癌是危害女性健康最常見、發(fā)病率最高的惡性腫瘤。在過去的幾十年里，乳腺癌的發(fā)病率逐年升高，全世界乳腺癌發(fā)病率每年上升0.2%～8%，每年新增病例約120萬。中國乳腺癌的總體發(fā)病率也在不斷上升，且與不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度相關(guān)。與此同時(shí)，乳腺癌的致死率卻在逐年下降，這主要得益于乳腺癌早期診斷率的提高和有效的治療方法的普遍采用。

乳腺癌是一種高度異質(zhì)性的腫瘤，形態(tài)學(xué)、免疫表型、分子遺傳學(xué)上的差異導(dǎo)致了乳腺癌對臨床治療的不同反應(yīng)及預(yù)后［1］。目前乳腺癌的治療已經(jīng)進(jìn)入了個(gè)體化治療的階段，為治療提供依據(jù)的很多指標(biāo)都來源于病理學(xué)診斷，如腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、組織學(xué)分型和分級、脈管侵犯、激素受體及HER-2/neu的表達(dá)水平等。這些病理指標(biāo)不僅是治療方案的選擇依據(jù)，對預(yù)測乳腺癌的生物學(xué)行為也非常重要。病理學(xué)在乳腺癌個(gè)體化治療中的作用不只局限于明確診斷，而且在治療方案的選擇和預(yù)后中也扮演著越來越重要的角色。

1 乳腺癌診斷模式的改變對病理學(xué)診斷的影響

目前粗針穿刺活檢在乳腺癌診斷中的應(yīng)用越來越廣泛，影像學(xué)引導(dǎo)下的粗針穿刺活檢已逐漸取代了手術(shù)活檢。粗針穿刺活檢具有一定的優(yōu)勢，如耗時(shí)少、花費(fèi)低、創(chuàng)傷小以及并發(fā)癥少。對于部分良性病變患者，可以避免手術(shù)之苦。對于多發(fā)病變患者，可提示多灶癌和多中心癌。粗針穿刺明確病理性質(zhì)顯著減少了乳腺癌的術(shù)中冰凍診斷，使病理醫(yī)生在乳腺診斷中面臨的診斷壓力明顯降低。

但粗針穿刺也對病理醫(yī)生提出了新的要求。由于粗針穿刺標(biāo)本較為局限，且可能伴有組織擠壓傷，因此需要對各種乳腺病變的病理診斷及鑒別非常熟悉。由于粗針穿刺活檢的廣泛應(yīng)用，也需要熟悉粗針穿刺可能導(dǎo)致的一些繼發(fā)性改變，尤其是上皮移位等現(xiàn)象，避免誤診為浸潤性癌。某些病變雖然粗針穿刺未提示惡性，但仍建議重復(fù)活檢或手術(shù)切除，包括病理與臨床和(或)影像不符合的病例，還包括平坦上皮非典型性、導(dǎo)管上皮不典型增生、乳頭狀瘤、黏液囊腫性病變、放射狀瘢痕、復(fù)雜性硬化性病變及間質(zhì)豐富的纖維上皮性病變。因此，對于粗針穿刺活檢的病理診斷，需要與臨床病理密切聯(lián)系。

2 乳腺癌治療方式改變對病理的影響

隨著乳腺癌手術(shù)治療方式的不斷發(fā)展，保乳手術(shù)和前哨淋巴結(jié)活檢在臨床中的運(yùn)用越來越廣泛。因此對保乳標(biāo)本切緣的評估以及對前哨淋巴結(jié)活檢標(biāo)本的準(zhǔn)確評價(jià)已成為乳腺癌病理診斷的重要部分。局部進(jìn)展期乳腺癌經(jīng)過新輔助化療可以提高切除率和增加保乳機(jī)會，因此新輔助化療已成為乳腺癌多學(xué)科綜合治療的重要部分。

2.1 保乳標(biāo)本的處理和切緣評價(jià)

保乳標(biāo)本的切緣狀態(tài)是目前影響乳腺癌患者局部復(fù)發(fā)的重要因素，因此準(zhǔn)確的切緣評價(jià)是病理醫(yī)生面對的新課題。保乳手術(shù)需要報(bào)告6個(gè)手術(shù)切面(前、后、上、下、內(nèi)、外側(cè))的切緣狀態(tài)。對于切緣的評定標(biāo)準(zhǔn)目前尚未達(dá)成共識，在NCCN乳腺癌臨床實(shí)踐指南(以下簡稱為NCCN指南)中，切緣處見腫瘤為陽性，切緣距腫瘤＞10 mm為陰性，切緣距腫瘤＜1 mm為“距切緣較近”，切緣在1～10 mm之間時(shí)，腫瘤距切緣的距離越遠(yuǎn)，則局部復(fù)發(fā)率越低［2］。在病理報(bào)告中，對于切緣的評價(jià)應(yīng)包括以下內(nèi)容：大體檢查時(shí)各切緣距腫瘤的距離、鏡下各切緣距腫瘤的距離、距切緣最近處腫瘤的類型(原位癌或浸潤性癌)。保乳標(biāo)本切緣的術(shù)中評估能在短時(shí)間內(nèi)明確切緣情況，以便及時(shí)采取進(jìn)一步的手術(shù)方案，避免二次手術(shù)的不便和風(fēng)險(xiǎn)。但若對保乳標(biāo)本的所有切緣均行冰凍切片檢查，則在實(shí)際操作中會碰到很多問題。首先，切緣取材的局限性，術(shù)中由于時(shí)間限制，只能在6處手術(shù)切面抽樣取6塊組織做冰凍切片檢查，因而并不能代表所有切緣的情況。其次，由于切緣組織常含有較多的脂肪組織，冰凍制片有一定難度，可能會影響診斷的準(zhǔn)確性。再次，多塊組織的取材、制片和報(bào)告耗時(shí)較長，從而影響手術(shù)進(jìn)度。鑒于這一系列問題，筆者所在病理科通過與乳腺外科的溝通和交流，形成了一套行之有效的保乳標(biāo)本術(shù)中處理流程，根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的定位將標(biāo)本的前、后、上、下、內(nèi)、外側(cè)切緣涂上6種不同顏色的染料；將標(biāo)本切成薄片并仔細(xì)觀察每個(gè)切面的情況，若大體上切緣均在安全范圍，則不需要做冰凍切片。但若腫瘤距切緣較近，則需與手術(shù)醫(yī)生溝通是否需要在最近切緣處行冰凍切片或補(bǔ)送切緣。術(shù)后大體檢查應(yīng)保證切緣的充分取材。鏡下觀察時(shí)應(yīng)根據(jù)不同顏色對切緣進(jìn)行準(zhǔn)確的定位，并通過顯微鏡下標(biāo)尺，準(zhǔn)確測量切緣與腫瘤的距離。

2.2 前哨淋巴結(jié)狀態(tài)的評估

淋巴結(jié)狀態(tài)是決定乳腺癌患者治療和預(yù)后的重要因素。目前國際權(quán)威乳腺癌診療指南均達(dá)成共識，在臨床腋窩淋巴結(jié)陰性的Ⅰ、Ⅱ期患者中，傳統(tǒng)的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(axillary lymph node dissection，ALND)可以被前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph node biopsy，SLNB)所取代［3-4］。SLNB可用于大多數(shù)臨床腋淋巴結(jié)陰性乳腺癌的腋窩淋巴結(jié)分期；該方法所造成的損傷和不良反應(yīng)小，可以避免ALND帶來的并發(fā)癥。AJCC乳腺癌分期將乳腺癌腋窩淋巴結(jié)中的腫瘤細(xì)胞分為孤立腫瘤細(xì)胞(isolated tumor cell，ITC)、微轉(zhuǎn)移(micrometastasis)和宏轉(zhuǎn)移(macrometastasis)3種不同的病理形態(tài)［5］。①ITC：淋巴結(jié)中的腫瘤細(xì)胞最大徑≤0.2 mm；或淋巴結(jié)1個(gè)組織學(xué)切面上非融合或近乎融合的腫瘤細(xì)胞團(tuán)含有的細(xì)胞總量不超過200個(gè)。AJCC將ITC視為pN0(i+)，ITC可以通過HE染色或免疫組化檢測(IHC)證實(shí)。②微轉(zhuǎn)移：腫瘤轉(zhuǎn)移灶最大徑>0.2 mm但≤2.0 mm。AJCC定義其為pN1mi。因此ITC和微轉(zhuǎn)移兩者的分期有本質(zhì)的區(qū)別，前者為pN0，后者為pN1。③宏轉(zhuǎn)移：腫瘤轉(zhuǎn)移灶的最大徑＞2.0 mm。上述淋巴結(jié)不同狀態(tài)的分類要求病理醫(yī)生在觀察SLN時(shí)，不是簡單地報(bào)告陽性、陰性，而需仔細(xì)區(qū)別ITC、微轉(zhuǎn)移和宏轉(zhuǎn)移，因?yàn)檫@可能會影響到患者治療方案的選擇。SLN的病理檢測方法主要有3種：細(xì)胞學(xué)(術(shù)中細(xì)胞印片)、組織學(xué)(術(shù)中冰凍切片、術(shù)后石蠟切片和免疫組化)和分子生物學(xué)(逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)檢測相關(guān)標(biāo)志物)。St.Gallen國際乳腺癌治療共識(以下簡稱St.Gallen共識)推薦在術(shù)中對SLN進(jìn)行印片細(xì)胞學(xué)或快速冰凍病理檢查。NCCN指南明確指出，SLN轉(zhuǎn)移情況需通過術(shù)后連續(xù)切片的HE染色確定，細(xì)胞角蛋白的IHC可用于HE染色無法確定的病例。

2.3 新輔助化療后手術(shù)標(biāo)本的病理檢查

新輔助化療對于增加手術(shù)切除與保乳機(jī)會、延長生存期和預(yù)測預(yù)后無疑起到重要的作用，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用。新輔助化療后手術(shù)標(biāo)本的評估對病理醫(yī)生提出了新的要求：①如何準(zhǔn)確而充分地取材，以獲得準(zhǔn)確可靠的組織用于評估新輔助化療療效。對新輔助化療敏感的病例，化療后腫瘤會變得不明顯，肉眼難以判定殘余癌組織，此時(shí)應(yīng)根據(jù)新輔助化療前的體檢和影像學(xué)評估，以及臨床定位(如金屬夾或皮膚紋身)確定瘤床的位置，而在病理報(bào)告中需報(bào)告瘤床大小、殘留腫瘤灶大小(多少灶及最大灶的直徑)。②如何評估新輔助化療的療效。病理報(bào)告中需要明確是否出現(xiàn)腫瘤對化療的反應(yīng)，如壞死、細(xì)胞核或細(xì)胞質(zhì)的空泡化、纖維母細(xì)胞增生及纖維化、組織細(xì)胞及淋巴漿細(xì)胞浸潤等。目前評估化療反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)有很多，常用的包括Miller-Payne分級、殘留腫瘤細(xì)胞量等。新輔助化療后腋下淋巴結(jié)常有纖維化或萎縮變小，有時(shí)尋找淋巴結(jié)有一定困難，應(yīng)盡可能尋找。

3 傳統(tǒng)的病理學(xué)指標(biāo)

傳統(tǒng)的病理學(xué)指標(biāo)仍是乳腺癌個(gè)體化治療和預(yù)后評估的重要依據(jù)，包括腫瘤大小、切緣狀態(tài)、淋巴結(jié)狀況、組織學(xué)分型和分級及脈管侵犯等［6］。但傳統(tǒng)病理指標(biāo)的判斷需要準(zhǔn)確細(xì)化。

3.1 腫瘤大小

第7版AJCC乳腺癌分期對腫瘤大小的測量做了詳盡規(guī)定。腫瘤大小測量包括臨床體檢、影像學(xué)評估、病理大體測量和顯微鏡下測量。需要強(qiáng)調(diào)的是，在乳腺癌分期中涉及到的腫瘤大小是指浸潤癌的大小，如果腫瘤組織中有浸潤性癌和原位癌兩種成分，腫瘤的大小應(yīng)該以浸潤性成分的測量值為準(zhǔn)。由于體檢、影像學(xué)及大體檢查均無法區(qū)分浸潤性癌和導(dǎo)管原位癌，因此顯微鏡下測量應(yīng)該是最準(zhǔn)確的測量方式。若浸潤性癌病灶局限，位于一個(gè)包埋蠟塊內(nèi)，則腫瘤大小以顯微鏡下測量的大小為準(zhǔn)；但若浸潤性癌范圍較大，則以巨檢時(shí)的腫瘤大小為準(zhǔn)。對于肉眼能確定的2個(gè)以上的多個(gè)腫瘤病灶，應(yīng)在病理報(bào)告中注明為多灶性腫瘤，并分別測量大小。

3.2 浸潤性癌組織學(xué)分型及分級

2003版WHO乳腺腫瘤分類中浸潤性癌共有19個(gè)組織學(xué)類型，不同組織學(xué)類型的乳腺浸潤性癌生物學(xué)行為有所不同［7］。預(yù)后較好的組織學(xué)類型有小管癌、黏液腺癌、浸潤性篩狀癌、腺樣囊性癌、腺泡細(xì)胞癌等，預(yù)后較差的包括浸潤性微乳頭狀癌、化生性癌等。對乳腺浸潤性癌進(jìn)行準(zhǔn)確的組織學(xué)分型對患者的個(gè)體化治療具有非常重要的臨床意義。在NCCN指南有關(guān)浸潤性乳腺癌的術(shù)后輔助治療方案中，針對小管癌、黏液腺癌這兩類預(yù)后較好的乳腺癌，制定了其特有的內(nèi)分泌治療及放化療方案。2009版St.Gallen共識中，專家小組制定的乳腺癌危險(xiǎn)分級定義了3個(gè)危險(xiǎn)度：低危、中危和高危。乳腺浸潤性癌的危險(xiǎn)評估體系中，組織學(xué)分級中的低級別是低度危險(xiǎn)指標(biāo)，中級別和高級別是中度危險(xiǎn)指標(biāo)。目前采用最廣泛的浸潤性癌病理分級系統(tǒng)是改良Scarff-Bloom-Richardson分級系統(tǒng)，根據(jù)腺管形成的比例、細(xì)胞的異型性和核分裂象計(jì)數(shù)，將浸潤性癌劃分為高、中、低3個(gè)級別［8-9］。腺管形成比例是對整個(gè)腫瘤的評估，而細(xì)胞異型性和核分裂象計(jì)數(shù)應(yīng)評估最嚴(yán)重的區(qū)域，一般位于腫瘤的邊緣。最近有文獻(xiàn)報(bào)道加用免疫組化標(biāo)記如MIB-1，更有助于正確的組織學(xué)分級［10］。

3.3 脈管侵犯

在廣泛的脈管內(nèi)癌栓指在≥2個(gè)腫瘤組織蠟塊中看到脈管內(nèi)癌栓。在淋巴結(jié)陰性患者中，廣泛的脈管內(nèi)癌栓被認(rèn)為是中度危險(xiǎn)的指標(biāo)。有助于診斷脈管侵犯的病理特征是在遠(yuǎn)離主腫瘤灶的組織中發(fā)現(xiàn)腔隙內(nèi)的小灶腫瘤細(xì)胞，其周圍缺乏促纖維增生性反應(yīng)。免疫組化染色有助于脈管侵犯的識別。

4 分子分型在乳腺癌個(gè)體化治療中的作用

4.1 分子分型

乳腺癌是一類分子水平上具有高度異質(zhì)性的疾病，即使組織形態(tài)相同，其分子遺傳學(xué)改變也可能不盡相同，從而導(dǎo)致腫瘤治療和預(yù)后的差別。2000年，Perou等［11］通過DNA微陣列的分析，提出了5種乳腺癌的分子分型，即腔面A型、腔面B型、HER-2陽性型、基底樣型和正常乳腺樣型。各亞型除具有獨(dú)特的分子表型和免疫表型外，其預(yù)后、對治療的反應(yīng)以及轉(zhuǎn)移途徑都各不相同［12-13］。由于基因表達(dá)譜檢測需要新鮮組織，且價(jià)格昂貴，因此常規(guī)應(yīng)用受到局限。通過免疫組化的檢測能大致反映基因表達(dá)譜確定的亞組［14］，在日常工作中被用于與分子分型大致對應(yīng)，以利于臨床治療和預(yù)后判斷。

表 1 2011年St.Gallen共識中定義的乳腺癌亞型及其治療［15］

4.2 ER/PR、HER-2/neu和Ki-67的檢測

ER、PR和HER-2/neu的準(zhǔn)確檢測對患者的分子分型、治療方案的選擇和預(yù)后判斷都十分重要。目前檢測ER、PR狀態(tài)的方法主要是免疫組化，且在各病理實(shí)驗(yàn)室中廣泛開展，而HER-2檢測推薦免疫組化與熒光原位雜交(fluorescentin situhybridization，F(xiàn)ISH)和(或)顯色原位雜交(chromogenicin situhybridization，CISH)相結(jié)合的檢測策略。ER、PR、HER-2免疫組化檢測結(jié)果受諸多檢測前、檢測中和檢測后因素干擾，檢測可靠性在不同實(shí)驗(yàn)室之間差異很大，這可能是由于不統(tǒng)一的檢測方法及檢測結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)而造成的。2007年，美國臨床腫瘤協(xié)會(ASCO)/美國病理醫(yī)師學(xué)院(CAP)聯(lián)合發(fā)布了乳腺癌HER-2檢測指南［16］，2010年ASCO/ CAP又頒布了ER、PR免疫組化檢測指南［17］。對乳腺癌ER、PR、HER-2檢測的技術(shù)路線、組織處理、結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量控制等諸方面提出了新的要求。中國病理專家也于2009年提出了乳腺癌HER-2檢測指南(2009版)［18］。目前國內(nèi)病理學(xué)界尚未推出針對ER和PR的檢測指南，我們也期待國內(nèi)的的指導(dǎo)性共識盡早問世。免疫組化和基因擴(kuò)增的檢測均應(yīng)在內(nèi)、外部質(zhì)量控制良好的病理實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，必須嚴(yán)格按照指南要求的程序操作，以保證結(jié)果可靠。乳腺癌各項(xiàng)標(biāo)志物檢測的基礎(chǔ)在于標(biāo)本的及時(shí)、良好固定，這就需要病理醫(yī)生與外科醫(yī)生、手術(shù)室各部門等通力協(xié)作。

近年來研究者針對Ki-67在新輔助治療、內(nèi)分泌治療療效預(yù)測方面的價(jià)值進(jìn)行了諸多嘗試，而在St.Gallen共識中Ki-67被納入了新分型的判定標(biāo)準(zhǔn)。Ki-67的積極意義無可厚非，但目前這一指標(biāo)的實(shí)際應(yīng)用仍面臨諸多問題。首先，為何選擇14%作為Ki-67的截?cái)嘀?，目前除了Cheang等［19］的研究外，尚缺乏其他有力的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。其次，雖然通過免疫組化方法可進(jìn)行Ki-67的檢測，但即使在國際上Ki-67檢測方法及結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)目前仍未形成統(tǒng)一共識。再次，不同的病理醫(yī)生對Ki-67的認(rèn)知程度也可能存在差異，這些都對Ki-67的標(biāo)準(zhǔn)檢測造成了一定限制。

4.3 多基因分析和個(gè)體化治療

隨著分子生物學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，多基因分析模型已被用來更準(zhǔn)確地預(yù)測患者的預(yù)后［20］。Oncotype DX是一個(gè)獲得美國FDA認(rèn)證的包含21個(gè)基因的多基因檢測系統(tǒng)，其對ER陽性、淋巴結(jié)陰性腫瘤復(fù)發(fā)可能性的預(yù)測已被納入NCCN指南和2009版St.Gallen共識，為ER陽性、淋巴結(jié)陰性的臨床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者提供了術(shù)后是否需要輔助治療的重要參考［21］。除Oncotype DX外，其它多基因預(yù)測系統(tǒng)還有包含70個(gè)基因的MammaPrint系統(tǒng)［22］、基因組分級(Genomic Grading)［23］和創(chuàng)傷信號(Wound Signature)［24］等。這些研究無疑會提高我們對乳腺癌異質(zhì)性的認(rèn)識，并在個(gè)體化治療中發(fā)揮積極作用，但由于其價(jià)格昂貴、缺乏前瞻性證據(jù)等因素，目前這些模型的實(shí)際應(yīng)用仍受到一定局限。

綜上所述，病理在臨床個(gè)體化治療方案的選擇和預(yù)后預(yù)測中起著至關(guān)重要的作用。病理醫(yī)生需要了解乳腺治療中的新進(jìn)展，特別重要的是需要加強(qiáng)與臨床醫(yī)生的溝通和交流，充分發(fā)揮病理診斷在乳腺癌個(gè)體化診治中的作用。

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