方衛(wèi)民 阮偉忠 朱坤壽

福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院，福建省腫瘤醫(yī)院胸外科，福建 福州 350014

流行病學(xué)調(diào)查表明，食管癌是我國常見的十大惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率呈逐漸上升趨勢［1］。手術(shù)切除是食管癌主要治療方式，傳統(tǒng)食管癌根治手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率較高，患者依從性差、適應(yīng)證窄。隨著腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，對食管癌的手術(shù)治療提出新的要求。腔鏡(包括電視胸腔鏡、縱隔鏡及腹腔鏡)下的微創(chuàng)食管癌根治術(shù)，因其手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后疼痛輕，手術(shù)并發(fā)癥及死亡率較低等優(yōu)點，越來越受到患者的青睞［2］。本研究分析腹腔鏡輔助改良Ivor-Lewis食管癌根治術(shù)的臨床優(yōu)勢與適應(yīng)證，并與傳統(tǒng)Ivor-Lewis食管癌根治術(shù)比較，以期為食管癌的手術(shù)治療探索更可取的方法。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧分析福建省腫瘤醫(yī)院胸外科院2008年1月—2010年5月的128例食管癌手術(shù)患者的臨床資料，其中男性94例，女性34例，年齡45～64歲；鱗癌125例，腺癌3例；胸中段88例，胸下段40例，腫瘤長度3.0～6.0 cm，分為觀察組和對照組，每組64例，觀察組借助腹腔鏡行全胃游離、胃周淋巴結(jié)清掃聯(lián)合右胸切口食管癌二野根治術(shù)(改良Ivor-Lewis術(shù))，對照組行傳統(tǒng)開腹開胸下食管癌二野根治術(shù)(傳統(tǒng)Ivor-Lewis術(shù))。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組

改良Ivor-Lewis手術(shù)方法：先平臥位，氣管插管全身麻醉，取腹部臍下緣1.0 cm觀察孔1個，上腹部左、右鎖骨中線肋緣下2.0 cm及臍平處操作孔各2個，運用30°腹腔鏡，通CO2至氣腹壓力12～14 mmHg，助手采用無損傷鉗將大網(wǎng)膜提起，主刀使用超聲刀在大彎側(cè)胃網(wǎng)膜血管弓外游離胃，切斷胃網(wǎng)膜左動脈及胃短動脈，向右游離到幽門下，向左向上至賁門，保留胃網(wǎng)膜右血管弓；小彎側(cè)切開肝胃韌帶，保留胃右動脈；游離胃左血管，清掃肝總、胃左、脾動脈旁、腹腔干等胃周淋巴結(jié)，胃左血管予一次性血管夾夾閉后切斷，完成腹腔鏡下的手術(shù)，撤腹腔鏡器械。改左側(cè)臥位，右胸第5肋間后外側(cè)切口，進胸游離食管，并行食管周圍淋巴結(jié)的清掃，把游離的胃經(jīng)食管裂孔牽至右胸，線型吻合器做大彎側(cè)胃管，在右胸頂做食管與胃管機械吻合器吻合，關(guān)胸，完成改良Ivor-Lewis術(shù)。

1.2.2 對照組

傳統(tǒng)Ivor-Lewis手術(shù)方法：先平臥位，氣管插管全身麻醉，上腹部劍突至臍上正中切口，傳統(tǒng)手法游離全胃清掃肝總、胃左、脾動脈旁、腹腔干等胃周淋巴結(jié)，胃左血管雙重結(jié)扎后切斷，關(guān)腹，改左側(cè)臥位，右胸第5肋間后外側(cè)切口，進胸游離食管，并行食管周圍淋巴結(jié)的清掃，把游離的胃經(jīng)食管裂孔牽至右胸，線型吻合器做大彎側(cè)胃管，在右胸頂做食管與胃管機械吻合器吻合，關(guān)胸，完成傳統(tǒng)Ivor-Lewis術(shù)。除開腹方式與改良Ivor-Lewis術(shù)不同外，手術(shù)范圍、手術(shù)方法相同。

1.3 疼痛評級標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后24 h進行術(shù)后疼痛評估，分為I～V級。①I級：咳嗽時沒有感覺疼痛；②Ⅱ級：咳嗽時有疼痛感覺；③Ⅲ級：深度吸氣時有疼痛，安靜時沒有疼痛；④Ⅳ級：靜息狀態(tài)下有較輕的疼痛；⑤V級：靜息狀態(tài)下有難以忍受的劇烈疼痛。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 近期療效評價

⑴手術(shù)有效性：①淋巴結(jié)清掃數(shù)目；②上下切端長度；③手術(shù)時間、術(shù)后肛門排氣時間、疼痛量化、出血量、術(shù)后住院時間。

⑵手術(shù)安全性：①手術(shù)主要并發(fā)癥(術(shù)后吻合口瘺、肺部感染發(fā)生率)；②圍手術(shù)期死亡率。

1.4.2 遠(yuǎn)期療效

觀察患者1年內(nèi)腹部腫瘤復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用表示，由于樣本符合正態(tài)分布且方差齊進行兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用率表現(xiàn)；對于2×2表，當(dāng)總頻數(shù)≥40，如每個格的理論頻數(shù)>5，進行一般的χ2檢驗，如每個格的理論頻數(shù)<5，進行矯正的χ2檢驗；對于單向有序的2×C表，進行秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組的一般資料比較

兩組患者在年齡、病理類型、病理分期及腫瘤長度指標(biāo)上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

2.2 兩組手術(shù)情況及術(shù)后情況比較

觀察組與對照組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而在住院時間、術(shù)后首次下床時間和術(shù)后肛門排氣時間方面觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，表2)。

表 1 兩組一般資料比較Tab.1 Basic data of observation group and control group

表 2 兩組手術(shù)情況及術(shù)后情況比較Tab.2 Comparation of operation situation and postoperation between observation group and control group

2.3 兩組術(shù)后疼痛比較

與對照組相比，觀察組術(shù)后疼痛明顯減輕，其中2例患者術(shù)后未使用止痛藥，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，表3)。

2.4 兩組的生存率及病理參數(shù)比較

觀察組患者的1年生存率、上切緣長度、下切緣長度、縱隔淋巴結(jié)清掃數(shù)與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表4)，提示腹腔鏡手術(shù)能達到常規(guī)開胸手術(shù)的根治效果。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥

所有患者隨訪時間1～12個月，對照組肺部感染13例，腹壁切口愈合不良3例，乳糜胸1例，吻合口瘺2例，膿胸1例，腹膜后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)1例，并發(fā)癥發(fā)生率為32.81%。觀察組肺部感染7例，吻合口瘺1例，無法切除單純探查1例，腹膜后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)1例，并發(fā)癥發(fā)生率為15.63%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.151，P<0.05)。

表 3 兩組術(shù)后疼痛比較Tab.3 Comparasion of postoperative pain between between observation group and control group

表 4 兩組生存率及病理參數(shù)比較Tab.4 Comparison of survival rate and pathological parameters between observation group and control group

3 討 論

外科手術(shù)是食管癌的首選治療方式，傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法主要有食管癌三野根治術(shù)、經(jīng)右胸食管癌根治術(shù)及經(jīng)左胸或裂孔食管切除術(shù)等。經(jīng)左胸或裂孔食管手術(shù)因手術(shù)顯露有限，淋巴結(jié)清掃不徹底，不符合腫瘤手術(shù)的治療原則，現(xiàn)已較少被采用。三野根治術(shù)切除了足夠長度的食管，清掃了包括頸胸腹3個手術(shù)野的淋巴結(jié)，目前認(rèn)為是食管癌外科治療中最為徹底的手術(shù)方式。但因手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、患者術(shù)后生活質(zhì)量差、基層醫(yī)院不易開展等原因，使得一些年齡大、肺功能差的患者喪失了接受手術(shù)治療的機會。對于發(fā)生率高達70%～80%的胸中、下段食管癌［3］，有無必要實施三野根治術(shù)，是國內(nèi)外腫瘤?？漆t(yī)生一直爭論的焦點和研究熱點［4-5］。

Ivor Lewis術(shù)由Lewis于1946年首次報道，是經(jīng)腹、經(jīng)右胸二切口食管癌根治術(shù)。該術(shù)式食管在右胸暴露清晰，易于解剖，且能切除足夠長的食管，對上縱隔和雙側(cè)交感神經(jīng)鏈淋巴結(jié)都能較好的清掃，不切開膈肌，術(shù)后對肺功能影響較少，腹部的清掃和解剖更為清楚，既能減少三野根治術(shù)的創(chuàng)傷又可以完成縱隔及腹腔2個手術(shù)野淋巴結(jié)的清掃，是介于三野根治術(shù)和經(jīng)左胸切口手術(shù)之間的一個較好選擇。全程胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)雖然創(chuàng)傷更小，但適合病變比較早期的患者，而食管癌一經(jīng)發(fā)現(xiàn)往往較為晚期，所以我院胸外科對發(fā)病率最高的胸中下段食管癌選擇行Ivor Lewis食管癌根治術(shù)。

本研究結(jié)果顯示兩組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量等方面并無明顯差異，而在術(shù)后肺部感染、吻合口漏、下地時間、腸道恢復(fù)時間和疼痛等方面，觀察組明顯優(yōu)于對照組(P>0.05)，尤其肺部感染方面，胸部外科術(shù)后最常見并發(fā)癥為肺部感染，有文獻報道甚至高達20%［6］，本研究觀察組肺部感染發(fā)生率明顯低于對照組(10.9%vs20.3%)，分析原因可能有：①采用腹腔鏡技術(shù)，腹壁無大的手術(shù)切口，完整性得以保持；②腹壁損傷輕、術(shù)后疼痛較輕，患者咳嗽排痰的依從性好；③腹腔影響小，腸道恢復(fù)較快，腹脹較少發(fā)生或者程度輕，間接減少對肺功能的影響；④早期下床活動，減少痰液淤積，利于肺功能的恢復(fù)［7-8］。

王禹冰等［9］報道，腹腔鏡下手術(shù)，視野清楚、照明良好，鏡下分離較為精致，容易發(fā)現(xiàn)肉眼不易觀察到得淋巴結(jié)。另外，全程使用超聲刀，在清掃淋巴結(jié)過程中，較大的淋巴管被凝固，減少了淋巴液的滲漏，另有超聲刀的物理加熱燒灼作用，總體降低了局部復(fù)發(fā)率，本研究未見該方面的差異，可能與病例較少、觀察時間短有關(guān)。

綜上所述，腹腔鏡輔助改良Ivor Lewis食管癌根治術(shù)中采用腹腔鏡微創(chuàng)游離胃、清掃胃周淋巴結(jié)術(shù)是安全可行的微創(chuàng)術(shù)式，能有效保持腹壁肌肉的完整性，減輕患者術(shù)后切口疼痛，對腹腔的影響輕，利于術(shù)后腸道的恢復(fù)，明顯減少肺部感染發(fā)生率；縮短了住院時間，加速床位周轉(zhuǎn)，減少住院費用，有較好的近期療效，并且能達到常規(guī)開放手術(shù)的腫瘤切除效果及淋巴結(jié)清掃率，值得臨床推廣。但作為新開展此項技術(shù)的胸外科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，該術(shù)式適用于外侵不嚴(yán)重預(yù)計可切除的胸中下段食管癌，腫瘤上緣在氣管分叉以下，沒有食管床及胃小彎大塊淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，沒有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，沒有腹部手術(shù)史［10］，但對CT評估腹腔有大塊轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、存在明確出血性疾病、妊娠期、上腹部手術(shù)史、低肺功能者應(yīng)列為禁忌，對腫瘤局部外侵嚴(yán)重、可能單純探查的病例要慎重，避免出現(xiàn)全胃已經(jīng)完全游離，原發(fā)灶無法切除的狀況，遠(yuǎn)期療效也有待進一步觀察。

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