頡瑞萍 韋企平

棘阿米巴性角膜炎是一種嚴(yán)重的致盲性眼病。近年來，由于角膜接觸鏡的廣泛使用，其發(fā)病率在迅速增長〔1〕。本人2011年10月至12月在臺灣彰化基督教醫(yī)院訪學(xué)期間觀察到2例棘阿米巴性角膜炎患者，現(xiàn)報告如下。

病例1：顏某某，女，18歲。以雙眼發(fā)紅、疼痛、畏光流淚，伴視力下降1周于2011年10月25日就診。病史：患者1周前無明確誘因出現(xiàn)雙眼紅痛、畏光、流淚伴視力下降，在外院診斷細(xì)菌性角膜炎，點消炎眼藥水，病情進(jìn)一步加重，今來本院就診。眼科檢查：雙眼結(jié)膜混合性充血，角膜中央見環(huán)形斑點狀淺層浸潤，表面呈灰白色，前房房閃（-），眼底未見異常（圖1）。臨床診斷：棘阿米巴性角膜炎。后經(jīng)實驗室角膜刮片棘阿米巴原蟲培養(yǎng)均找到棘阿米巴原蟲，進(jìn)一步確診為棘阿米巴性角膜炎。治療：1.消毒殺菌劑聚六亞甲基雙胍（polyhexamethylenebiguanide，PHMB）滴眼液，2/日；2.防腐消毒藥水（0.02%洗必泰，雙氯苯雙胍乙啶）滴眼液，2/日；交替滴眼。在2011年11月8日復(fù)診時檢查角膜熒光素鈉染色（+），同時下方角膜緣見淺層新生血管長入，加用類固醇眼藥水（復(fù)方妥布霉素地塞米松滴眼液，典必殊）滴眼1周。治療1個月后再次復(fù)診，患者雙眼紅痛、畏光癥狀已明顯好轉(zhuǎn)，檢查：雙眼角膜淺層基質(zhì)環(huán)形混濁明顯減輕（圖2）。

病例2：××，男，25歲。因雙眼磨痛、怕光流淚、視力下降1個月，于2011年10月31日就診。病史：1個月前患者戴日拋型隱形眼鏡后出現(xiàn)雙眼怕光，磨痛，視力下降，因癥狀不重，一直未就診治療。眼科檢查：雙眼結(jié)膜混合性充血，角膜基質(zhì)灰白色近環(huán)形斑點狀浸潤，在1點和11點位可見放射狀灰白色角膜浸潤，前房（-），眼底未見異常（圖3）。臨床診斷：棘阿米巴性角膜炎。后經(jīng)實驗室角膜刮片原蟲培養(yǎng)找到棘阿米巴原蟲，進(jìn)一步確診為棘阿米巴性角膜炎。治療同病例1。因本人的訪學(xué)在11月底即將結(jié)束，因此未隨訪到該患者治療1個月后的療效。之后經(jīng)詢問當(dāng)時的老師得知1個月后患者病情已明顯好轉(zhuǎn)，但仍在鞏固用藥。

討論

棘阿米巴性角膜炎是由阿米巴原蟲感染引起的頑固性、進(jìn)行性的角膜炎，是一種嚴(yán)重的致盲性眼病，早期表現(xiàn)無特異性，容易被誤診為病毒性、細(xì)菌性角膜炎而貽誤治療。該病由Jones等〔2〕于1975年首次報道，以后隨著角膜接觸鏡的廣泛應(yīng)用以及對本病認(rèn)識的加深，各國對該病的報道逐漸增多。

我國對棘阿米巴性角膜炎的研究開展較早，1992年金秀英報道了我國第1例棘阿米巴角膜炎病例，是由角膜接觸鏡配戴不當(dāng)所致〔3〕。此后國內(nèi)不同學(xué)者進(jìn)行了一系列的相關(guān)研究，對棘阿米巴性角膜炎有了更全面的認(rèn)識。該病的主要臨床特點是劇烈眼部疼痛和環(huán)形角膜基質(zhì)炎。發(fā)病早期在角膜表面形成點狀或樹枝狀上皮浸潤，隨病程進(jìn)展形成角膜基質(zhì)浸潤，主要特征為角膜旁中心的白色環(huán)形或半圓形基質(zhì)浸潤，而環(huán)形中央的角膜基質(zhì)保持透明。本文2例患者經(jīng)實驗室角膜刮片原蟲培養(yǎng)確診，均有眼部疼痛、畏光、流淚伴視力下降等癥狀，檢查見角膜點狀混濁，基質(zhì)近環(huán)形浸潤，第2例患者角膜見放射狀灰白色浸潤，為阿米巴原蟲沿角膜神經(jīng)末梢遷移引起的的炎性損傷。

目前對棘阿米巴角膜炎尚無特效的治療方法，該病對多種治療藥物具有較高的耐藥性。若在炎癥早期及時作出診斷，藥物可能有效?，F(xiàn)臨床常用藥物有抗生素類，如甲硝唑、新霉素、多粘菌素B、咪康唑、酮康唑、氟康唑、伊曲康唑等；消毒殺菌劑類如聚六亞甲基雙胍（polyhexamethylene biguanide，PHMB）、雙葡萄酸氯已定（chlorhexidine digluconate）等。 以上藥物可單獨應(yīng)用，也可聯(lián)合應(yīng)用，具體治療方案應(yīng)該個體化。如經(jīng)藥物治療炎癥不能有效控制，或角膜潰瘍面積較大，已達(dá)深基質(zhì)層，應(yīng)在藥物治療的基礎(chǔ)上考慮手術(shù)治療。根據(jù)病變的程度可選擇板層角膜移植或穿透性角膜移植術(shù)〔4〕。本人所觀察的這2例病例，均使用聚六亞甲基雙胍滴眼液和0.02%雙氯苯雙胍乙啶滴眼液，交替滴眼，獲得良好療效。

因本病在病變早期常會被誤診為細(xì)菌性角膜炎、單純皰疹性角膜炎和霉菌性角膜炎而延誤治療，因此加強(qiáng)對本病初發(fā)臨床表現(xiàn)的早期認(rèn)識，及時診斷，合理治療，才能取得好的療效。有條件的醫(yī)院可進(jìn)行共焦顯微鏡檢查，該方法因具有快速、非侵入性的特點，可在早期確診本病〔5〕。若沒有該設(shè)備，或?qū)嶒炇遗囵B(yǎng)尚未完成，可先進(jìn)行臨床診斷，尤其對已診斷為細(xì)菌性或病毒性角膜炎，而使用抗菌藥或抗病毒藥無效，角膜表現(xiàn)為典型的灰白色斑點狀、環(huán)形淺層浸潤及沿神經(jīng)的放射狀浸潤的患者。這一點對于醫(yī)療條件較差地區(qū)的基層眼科醫(yī)生是很重要的。

注：本文病例資料來源于臺灣彰化基督教醫(yī)院。

[1] Xuan YH，Yu HS，Jeong H J，et al.Mo lecular characterization of bacter ial endosym bionts of Acantha-moeba isolates from infected comeas of Ko rean patients[J].Korean J Par asitol，2007，45（1）：1-9.

[2] Jones D B，et al.Aeanthamoeba polyphagakeratitis and Aeanthamoebauvietis assoeiated with fatal meningoenoephalitis[J].Trana Ophthalmol，Soe UK，1975，95（2）：221-232.

[3] Theodore FH，Jakobiec FA，J uechter KB，et al.The diagnosis value of a ring infiltrate in acanthamoeba keratitis[J].Ophthalmology，1995，92（11）：1471.

[4] 潘曉輝，朱學(xué)軍.棘阿米巴角膜炎的研究進(jìn)展[J].眼科新進(jìn)展，2006，26（2）：153-155.

[5] 張 琛，鄧世靖，王智群，等.激光共焦顯微鏡在阿米巴性角膜炎診斷中的應(yīng)用[J].臨床研究，25（10）：772.