張洪星 童 繹

患者女，53歲，2005年2月10日咳嗽、發(fā)熱，2周后出現(xiàn)雙眼突然視物不清，以下方為主，2 d后自覺好轉(zhuǎn)。發(fā)病4 d后上述病狀再次加重。在某院檢查：遠(yuǎn)視力：右眼：0.1，左眼0.08。雙眼瞳孔等大等圓，直徑約4.5 mm，直接及間接對(duì)光反射減弱。雙眼視盤邊界清，視網(wǎng)膜血管未見異常，黃斑中心凹反光存在（圖1）。動(dòng)態(tài)視野：雙眼均見與生理盲點(diǎn)相連的下方大片視野缺損。某院初步診斷為雙眼前部缺血性視神經(jīng)病變，予靜脈滴注地塞米松（10 mg/d）、葛根素（400 mg/d）、丹參注射液及能量合劑；球后注射654-2和地塞米松（3 mg）；肌肉注射維生素B1、維生素B12等。1周后視力下降至雙眼0.02，瞳孔等大等圓，直接及間接對(duì)光反射減弱，視盤模糊隆起。熒光素眼底血管造影（FFA）顯示：右眼早期視盤鼻側(cè)部分表面毛細(xì)血管擴(kuò)張，晚期輕度熒光素滲漏，熒光呈持續(xù)，結(jié)節(jié)狀。眼部B超：雙眼視盤扁平樣隆起，隆起前局部機(jī)化斑，提示雙眼埋藏性視盤玻璃膜疣繼發(fā)視盤水腫和缺血性視神經(jīng)病變。

1周后入另院治療，視力右眼0.02，左眼數(shù)指/30 cm，眼科其他檢查大致同前。予口服益氣活血的中藥煎劑，同時(shí)靜脈點(diǎn)滴燈盞花素（50 mg/d），胞磷膽堿鈉（100 ml/d），雙太陽穴注射復(fù)方章柳堿（2 ml/d），14 d為1個(gè)療程，共治療3個(gè)月。視力 0.05（右）、0.04（左），視野有改善,好轉(zhuǎn)出院。

2005年8月25日轉(zhuǎn)至我院，入院后檢查視力右眼數(shù)指/1 m，左眼數(shù)指/30 cm。雙眼瞳孔略大，直徑約5 mm，直接間接對(duì)光反射遲鈍，眼底見雙眼視盤隆起，邊界欠清不齊，顏色淡。望診：目光呆滯，精神萎靡，焦慮不安，面色皓白，舌體胖，舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白。聞診：病人家屬述病人家住廣東某市，因老人在北京，到老人家陪老人過年，連續(xù)幾天忙于趕路有點(diǎn)疲勞，更換衣服不及時(shí)，有點(diǎn)著涼，而且見到老人身體狀況不佳又有點(diǎn)上火著急。問診：自述以前眼睛視力正常，均為1.0，無高血壓、糖尿病史，月經(jīng)史正常，育有1女20歲。自覺主要是著急上火，口干舌燥，睡醒后口苦重，無明顯異味。切診：脈弦細(xì)而微沉數(shù)。辨證分析：證屬氣虛血滯，并肝火上熾累及目系所致。診斷：西醫(yī)診斷：埋藏性視盤玻璃膜疣繼發(fā)前部缺血性視神經(jīng)病變。中醫(yī)診斷：青盲（氣虛血滯，肝火上熾證）。治則：益氣活血，熄風(fēng)明目。方藥：人參、黨參、川芎、當(dāng)歸、酒白芍、酒香附、炒蒼術(shù)、炒白術(shù)、枸杞子、菟絲子、車前子、石決明。其中人參、當(dāng)歸相佐大補(bǔ)氣血，為君；黨參、酒白芍、酒香附、炒蒼術(shù)、炒白術(shù)益氣理氣，調(diào)暢肝脾，為臣；川芎、枸杞子、菟絲子、車前子、石決明等益腎平肝，為佐使。針刺：睛明（補(bǔ)）、絲竹空（補(bǔ)）、四白（補(bǔ)）、百會(huì)（補(bǔ)）、合谷（補(bǔ)）、足三里（補(bǔ)）、足光明（補(bǔ)）、關(guān)元（補(bǔ)）、氣海（補(bǔ)）、肝俞（瀉）、脾俞（補(bǔ)）、腎俞（補(bǔ)）、涌泉（補(bǔ)），交替選穴配合中藥益氣活血，平肝明目。

經(jīng)中藥針刺治療3個(gè)月后患者自覺視物明顯好轉(zhuǎn)，檢查視力0.08（右）、0.05（左），但色覺無明顯改善。治療至6個(gè)月時(shí)，視力 0.1（右）、0.06（左），色覺：紅、黃色大致能辨認(rèn)，紫色無力分辨。治療至12個(gè)月時(shí)，視力0.2（右）、0.12（左），辨色能力基本恢復(fù)。又繼續(xù)觀察治療半年，檢查無明顯變化，遂中止治療。追蹤觀察5年，至2011年9月，病情一直穩(wěn)定，檢查視力0.2（右）、0.12（左），視野較前擴(kuò)大。眼底像及視野圖見圖2、圖 3。

討論

視盤玻璃膜疣或稱視盤透明體，是一種與視網(wǎng)膜玻璃膜疣名稱雖然相同，但其病理改變及發(fā)病機(jī)制迥然相異的疾病，它是由退行性變的視神經(jīng)纖維軸漿組織的聚積形成的非細(xì)胞性結(jié)構(gòu)，常發(fā)生鈣化〔1〕。埋藏于視盤深部的玻璃膜疣，不能為眼底鏡所見，僅表現(xiàn)為視盤隆起，形成視盤水腫的外觀，稱為埋藏性玻璃膜疣。視盤淺表的玻璃膜疣的診斷較為容易，但埋藏性玻璃膜疣的診斷較為困難，很容易被誤診為視乳頭水腫，尤其是伴有視盤出血者，更易誤診。利用裂隙燈后部照明法，黑白無赤光眼底照像有時(shí)可以檢查出深部玻璃膜疣。FFA對(duì)診斷埋藏性玻璃膜疣具有極其重要的價(jià)值。玻璃膜疣可顯現(xiàn)明顯的自發(fā)熒光，注射染料后，玻璃膜疣處熒光素染色明顯，顯示強(qiáng)烈熒光，持續(xù)時(shí)間長，沒有熒光滲漏，并可顯現(xiàn)埋藏性玻璃膜疣的形態(tài)及部位，因此是診斷該病的一個(gè)重要手段〔2〕。B超檢查對(duì)視盤埋藏性玻璃膜疣十分敏感，顯示為視盤部位的強(qiáng)回聲光斑〔3〕，其檢查結(jié)果可信，假陽性極少，當(dāng)懷疑視盤玻璃膜疣時(shí)應(yīng)首選超聲檢查，。

視盤玻璃膜疣一般不引起視力障礙，出現(xiàn)急性視力障礙的原因，據(jù)推測可能是玻璃膜疣導(dǎo)致的視盤供血障礙、缺血栓塞，以及視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞或視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的分支阻塞等。本例患者發(fā)病時(shí)“雙眼突然視物不清，以下方為主”，視盤模糊隆起，雙眼均見與生理盲點(diǎn)相連的下方大片視野缺損，結(jié)合患者年齡、病史、視力、眼科檢查、視野，診斷前部缺血性視神經(jīng)病變成立。而FFA和眼科B超檢查結(jié)果均提示有埋藏性視盤玻璃膜疣。因此考慮為埋藏性視盤玻璃膜疣繼發(fā)的前部缺血性視神經(jīng)病變。埋藏性視盤玻璃膜疣的FFA在動(dòng)脈前期或早期即隱約可見自身熒光，此后逐漸被視盤深部毛細(xì)血管網(wǎng)滲漏的熒光素著染。在造影過程中熒光強(qiáng)度逐漸增強(qiáng)，晚期顯示結(jié)節(jié)狀熒光素著染，顯現(xiàn)出視盤的不規(guī)整的波紋狀邊界。從本報(bào)告病例可以認(rèn)識(shí)到視盤玻璃膜疣也是引起前部缺血性視神經(jīng)病變的原因之一，雖然少見，但也不容忽視，在尋找病因時(shí)應(yīng)予以考慮，而對(duì)臨床中已經(jīng)診斷視盤玻璃膜疣的患者，若視盤表現(xiàn)為邊界不清，應(yīng)考慮到合并前部缺血性視神經(jīng)病變的可能，予視野、FFA等相關(guān)檢查，以免遺漏診斷，延誤治療。

本文患者雙眼埋藏性視盤玻璃膜疣及前部缺血性視神經(jīng)病變同時(shí)發(fā)生，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療，雙眼視力有一定提高，視野及色覺改善。從治療過程上看，似乎中西醫(yī)聯(lián)合治療的效果較單純西醫(yī)治療好。而中藥和針灸治療時(shí)間相對(duì)較長，至少要3個(gè)月以上，患者和醫(yī)生能否密切配合也是能否取得較好療效的必要條件。1年多的治療期相當(dāng)漫長，對(duì)于患者及其家庭都是難以承受的，但最終視力0.2、視野基本正常的結(jié)果，與發(fā)病初期視力0.01及大片視野缺損相比，生活質(zhì)量是完全不同的。因此了解該病的臨床特征，討論對(duì)此類疾病如何堅(jiān)持合理應(yīng)用中藥針灸治療，具有重要的臨床意義。

[1] 李鳳鳴.中華眼科學(xué):下冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：2909.

[2] 李鳳鳴.中華眼科學(xué):下冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：2910.

[3] 李立新.視盤玻璃膜疣[M].//李立新.眼科超聲診斷圖譜.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：143-144.