張晨光，張婧婧，王 俠，宋志善，胡麗華＊

（1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院 檢驗科，湖北 武漢430022；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學院醫(yī)學檢驗系，河南 新鄉(xiāng)453003）

雙表型急性白血?。╞iphenotypic acute leukemia，BAL）又稱急性混合細胞白血病，指急性白血病中同一白血病細胞群同時表達髓細胞系和淋巴細胞系抗 原，髓 系 和 淋 巴 系 均 受 累 的 一 個 亞 型［1，2］。BAL是一種少見類型的白血病，男性多于女性，目前國內(nèi)BAL發(fā)病率較低并缺乏系統(tǒng)的研究，故筆者使用單克隆抗體和流式細胞術(shù)對53例BAL患者進行免疫學分型特點及生物學信息分析。現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 對象 2007年5月－2010年11月來自新鄉(xiāng)市幾個大中型醫(yī)院初診急性白血病患者800余例，經(jīng)新鄉(xiāng)醫(yī)學院臨床檢驗中心實驗室篩查和流式細胞術(shù)分析，其中隨機入圍的CD34＋My－B－ALL患者59例，其中男25例，女34例，年齡11－57歲，平均（37.3±7.9）歲；CD34＋My－T－ALL患者21例，男8例，女13例，年齡8－53歲。BAL患者53例，年齡4－65歲，平均（43.6±8.3）歲，其中男35例，女18例，包括5例兒童，47例成年人。

1.2 儀器和試劑 美國BD公司FACSCalibur型流式細胞儀。單克隆抗體：異硫氰酸熒光素（FITC）標記的鼠抗人單克隆抗體CD5、HLA－DR、CD15、CD20、CD16、CD14、CD61、cCD3、TdT及同型對照IgG1，藻紅蛋白（PE）標記的鼠抗人單克隆抗體CD10、CD13、CD117、CD22、CD56、CD64、CD38、GlyA、MPO及同型對照IgG1；多甲藻葉綠素蛋白（PerCP）標記的鼠抗人單克隆抗體CD19、CD33、CD34、CD3、cCD79a及同型對照IgG1，別藻青蛋白（APC）標記的鼠抗人單克隆抗體CD45及鞘液（PBS）、溶血素、透膜劑、TruCount管等均購自美國BD公司。

1.3 檢測方法 EDTA抗凝的骨髓或外周血2－3 mL，24h內(nèi)完成標本的處理，上機檢測前200目濾網(wǎng)過濾，把細胞數(shù)調(diào)到1×106／mL。用CD45／SSC設門，每管獲取并分析10 000個細胞，依細胞的抗原表達及細胞內(nèi)顆粒的密度識別各群細胞，找出幼稚細胞群進行分析。

1.4 BAL診斷標準 ALL參照FAB的診斷標準［3］；BAL的診斷標準包括：Kantarjian（1990），Catovsky（1991），Buccheri（1993），Carbonell（1996），歐洲白血病免疫分類協(xié)作組（EGIL）積分標準。WHO（2001）推薦應用修改后的EGIL積分標準［4］。髓系細胞和淋巴系細胞（T、B兩系中任何一系）標記各積2分以上便可確診。表面抗原＞20%或胞內(nèi)抗原＞10%即為陽性，見表1。

表1 急性混合細胞白血病診斷標準

1.5 治療方案

1.5.1 兒童：所有 My＋－ALL患兒初治時，標危ALL按全國小兒白血病協(xié)作組方案VDLP（長春新堿、柔紅霉素、左旋門冬酰胺酶、潑尼松）誘導治療，高危ALL用CVDLP（C為環(huán)磷酰胺）方案誘導治療。

1.5.2 成年人：BAL的誘導化療方案：（1）V（M）DALP即長春新堿（VCR）1.4mg／m2，第1、8、15、22 d；米托恩醌6mg／m2或柔紅霉素（DNR）40－45mg／m2，第1－3d或第1－3、15－17d；阿糖胞苷（Arac）100 mg／m2第1－7d；潑尼松（Pred）1mg／kg，1－28d；LAsp6000u／m2，第19－28d；（2）Ph陽性患者部分加用伊馬替尼。

1.6 統(tǒng)計學處理 白血病完全緩解（complete re－mission，CR）率的比較采用SPSS11.5軟件包進行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 免疫表型特點

53例 BAL 患 者 中 My＋B－ALL 43 例 （占81.1%），均共同表達cCD79a和cMPO，胞膜抗原CD19、CD10 表 達 量 較 高；My＋T－ALL 6 例（11.3%），均共同表達cCD3和cMPO，胞膜中CD7、CD5表達量較高；T系和B系抗原共同表達者3例，均共同表達cCD3和cCD79a；髓系、T系和B系抗原共同表達者1例。53例BAL患者中41例表達cTdT，39例表達CD34，38例表達CD117；BAL患者CD33表達率（84.9%）高于 CD13（67.9%），見表2。

表2 53例BAL免疫分型結(jié)果

2.2 療效及預后 CD34＋的 My＋B－ALL與同期 My－B－ALL及 My＋T－ALL與同期 My－T－ALL CR率比較，均降低并具有統(tǒng)計學差異（P＜0.01），見表3。

3 討論

目前國內(nèi)外白血病的臨床診斷多采用細胞形態(tài)、免疫學、細胞遺傳學和分子生物學的檢測方法，可區(qū)分為AML或ALL，但約有3%－8%急性白血病在同一白血病細胞群同時表達髓系和淋系相關抗原，依據(jù)免疫表型被診斷為雙表型急性白血?。˙AL）。BAL按照細胞來源和／或表達的不同，可以分為雙表型、多表型、雙系列型、雙克隆型。雙克隆型白血病的說法尚存在爭議，區(qū)分雙表型和雙系列型急性白血病需要進行雙標記。本研究發(fā)現(xiàn)，53例患者中髓系和B系抗原共表達者高達81.1%，髓系和T系抗原共表達占11.3%，而髓系、B系、T系混合表達者極為少見。這可能與T細胞在胸腺中發(fā)育成熟，而B細胞和髓系細胞在骨髓中發(fā)育成熟，以及與他們發(fā)育的場所不同有關。B系抗原以cCD79a最為常見，其次是CD19、CD10、CD7；T系抗原cCD3最為常見，CD7、CD5次之；髓系抗原以cMPO最為常見，其次是CD33、CD13。這說明cCD3、cCD79a、cMPO為T系、B系和髓系特異性抗原，對診斷及鑒別雙表型白血病具有重要作用。

表3 CD34＋的 My＋B－ALL與 My－B－ALL及 My＋T－ALL與 My－T－ALL的CR率比較

CD19、cCD79a、CD10是陽性率較高的B系抗原，目前cCD79a被認為是B系細胞特異性最高的一種抗原，CD19次之，而CD10是B系細胞的早期標記，較高表達說明BAL的白血病細胞非常幼稚。CD7是陽性率較高的T系抗原，主要表達在胸腺細胞、大部分外周血T淋巴細胞和起源于T淋巴系的白血病細胞表面，并且先于T系其他抗原出現(xiàn)，也早于TCR鏈基因重排，因此，CD7抗原被認為是T淋巴細胞的特異性標志抗原［2］。但本研究顯示，CD7抗原既表達在B系、髓系共表達的病例中，也表達在分化為T、B和髓細胞系的多能造血祖細胞上。這表明，CD7不僅是T細胞譜系的標志，也是可以分化為淋巴細胞和非淋巴細胞譜系的多能細胞的一個早期標志。因此，CD7可能是一種白血病干細胞標志［8］。髓系抗原中cMPO最為特異和敏感，陽性率達94.3%（50／53），盡管CDl3、CD33、CD117在髓系抗原中不是很特異，僅各占1分，但CD33、CD117、CD13敏感性分別高達84.9%、71.7%和67.9%，在表達髓系抗原的患者中較為常見，因此在BAL的診斷中占重要地位。CD33是髓系細胞分化抗原，主要分布在髓系細胞，特別是其分化的早期階段，因其胞內(nèi)區(qū)含有免疫酪氨酸抑制基序（ITIM），可作為抑制性受體調(diào)節(jié)細胞的生長與分化。由于CD33在90%以上的急性髓系白血病患者都有表達，在造血干細胞表面沒有表達，在成熟的粒細胞和其他組織也沒有表達，因此，它是一個很好的白血病治療的分子靶點［5］。

CD34抗原選擇性地表達在不成熟的造血干細胞、祖細胞上，是一個階段特異而非系特異的抗原，多能造血干細胞和定向造血干細胞、T祖細胞、B祖細胞都在CD34＋群內(nèi)，它是識別人類最早造血干、祖細胞的重要標志。CD34在BAL患者中陽性率高達73.6%，CD34高表達說明此類白血病細胞處于較原始的發(fā)育階段，提示此類白血病細胞幼稚預后差。針對CD34＋的ALL的患者，本組應用流式細胞術(shù)分析得知My＋的B－ALL和T－ALL患者的完全緩解（CR）率均低于同期My－的患者，說明CD34是BAL的主要危險因素，是影響其預后和療效的主要因素，低分化細胞BAL患者的臨床預后不佳［6］。當然，BAL的CR率低也可能與診斷后治療方案的選擇與藥物劑量偏小、患者基礎情況和住院環(huán)境等因素有關?？傊?，BAL屬特殊類型白血病，有其獨特的臨床生物學特征，應用流式細胞術(shù)進行此類白血病的免疫學分型，可全面、特異、準確地檢測出細胞抗原分布情況，結(jié)合其電鏡檢測與核型分析，可有效地指導臨床制定治療方案和預后判斷。

［1］Zhang Y，Wu D，Sun A，et al.Clinical characteristics，biological profile，and outcome of biphenotypic acute leukemia：a case series［J］.Acta Haematol，2011，125（4）：210.

［2］邢娟娟.流式細胞術(shù)檢測雙表型急性白血?。跩］.臨床血液學雜志，2009，22（5）：275.

［3］Bennett JM，Catovsky D，DanielM T，et al.Proposed revised criteria for the classification of acute myeloid leukemia［J］.Ann intern Med，1985，103（4）：626.

［4］Bene MC，Castoldi G，Knapp W，et al.Proposals for the immunological classification of acute leukemias（EGIL）［J］.Leukemia，1995，9（10）：1783.

［5］楊鈺琮，陳 葳，程曉麗，等.急性白血病跨系抗原表達特點分析［J］.中國實驗診斷學，2011，15（2）：236.

［6］Murase K，Iyama S，Sato T，et al.Therapeutic results in patients with biphenotypic acute leukemia at Sapporo Medical University Hospital［J］.Gan To Kagaku Ryoho，2010，37（10）：2011.