高秀春

隨著2003年的SARS和2010年的H1N1集中爆發(fā)流行，現(xiàn)在呼吸道傳染病的預(yù)防控制形勢(shì)非常嚴(yán)峻。精神科封閉式管理的特殊性決定了呼吸道傳染病暴發(fā)流行的嚴(yán)重性。醫(yī)院感染的發(fā)生率是目前感染性疾病的重要研究課題，直接關(guān)系到患者相互交叉感染及自身的健康問(wèn)題。為了解精神科病房出現(xiàn)呼吸道傳染病集中爆發(fā)的相關(guān)因素，采取有效措施預(yù)防類似的事件，筆者對(duì)本精神衛(wèi)生中心出現(xiàn)呼吸道感染集中爆發(fā)的事件進(jìn)行了回顧性調(diào)查分析。以期與同行交流。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 調(diào)查對(duì)象為2010年11月5日～11月24日勝利石油管理局勝利醫(yī)院精神科集中出現(xiàn)呼吸道感染癥狀的21例住院精神疾病患者，均符合中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。我科女病區(qū)1個(gè)（二病區(qū)），男病區(qū)2個(gè)（三病區(qū)、四病區(qū)），呼吸道感染集中發(fā)作于二、四病區(qū)。其中二病區(qū)9例，主要發(fā)作時(shí)間為11月5日～11月13日；四病區(qū)12例，調(diào)查對(duì)象中男12例，女9例；年齡29～65歲，平均年齡（44.7±13.6）歲，病程1個(gè)月～22年，平均（7.1±6.7）年；住院次數(shù)1～9次，平均（4.4±2.4）次；其中精神分裂癥16例，情感性精神障礙5例；主要抗精神病藥物使用情況為氯氮平6例、利培酮4例、思瑞康1例、舒必利1例、齊拉西酮1例、奧氮平1例、氯氮平合并利培酮5例、思瑞康合并丙戊酸鈉緩釋片1例、舒必利合并利培酮1例。

1.2 方法 采用回顧性研究方法，對(duì)病區(qū)體溫單、住院病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、患者探視登記本、病床前詢問(wèn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 21例呼吸道感染發(fā)生的時(shí)間、病區(qū)分布 2010年11月5日～11月24日期間，精神科住院患者中共發(fā)生呼吸道感染病例21例，其中二病區(qū)9例（11月5日～11月13日），占住院患者的30%。四病區(qū)12例（11月15日～11月24日），占住院患者的35%。兩個(gè)病區(qū)發(fā)生呼吸道感染的患者占住院患者的32%。

2.2 21例呼吸道感染患者主要臨床癥狀 21例呼吸道感染患者中，診斷為上呼吸道感染19例，下呼吸道感染2例，主要臨床癥狀為發(fā)熱、咳嗽、打噴嚏、咽痛等，部分患者伴有頭痛、頭暈、流涕、腹瀉等癥狀。發(fā)熱16例，占76.2%；咳嗽16例，占76.2%；打噴嚏15例，占71.4%；咽痛11例，占52.4%；頭暈5例，占23.8%；頭痛6例，占28.6%；流涕8例，占38.1%；腹瀉2例，占9.5%。

2.3 21例呼吸道感染患者發(fā)熱情況 21例中，＜37.3℃ 5例，占24%；37.3～37.9℃ 2例，占10%； 38～38.9℃ 7例，占33%；39～39.9℃ 6例，占29%；≥40.0℃ 1例，占5%。

2.4 21例患者的血常規(guī)檢查及抗感染用藥情況及轉(zhuǎn)歸 21例血常規(guī)檢查：1例白細(xì)胞總數(shù)為11.00×109/L；1例白細(xì)胞總數(shù)為3.00×109/L，其余19例白細(xì)胞數(shù)均正常。藥物以蓮花清瘟膠囊、板藍(lán)根及三九感冒靈等抗病毒中藥為主，合并應(yīng)用頭孢哌酮舒巴坦鈉者4例，應(yīng)用左氧氟沙星者3例。21例中19例發(fā)熱時(shí)間為3～5d，后體溫恢復(fù)正常；1例肺炎者發(fā)熱時(shí)間為7d后體溫恢復(fù)正常；1例肺炎者發(fā)熱2d后自動(dòng)轉(zhuǎn)院治療，所有患者均未出現(xiàn)并發(fā)癥。

2.5 發(fā)生呼吸道感染和未發(fā)生的病區(qū)基本情況 為分析呼吸道感染發(fā)生原因，對(duì)當(dāng)時(shí)各個(gè)病區(qū)基本情況進(jìn)行了調(diào)查，具體見(jiàn)表1。

表1 發(fā)生呼吸道感染病區(qū)基本情況

3 護(hù)理干預(yù)措施

3.1 集中管理呼吸道感染患者 將感染患者調(diào)至同一病室居住，集中管理，為所有患者發(fā)放一次性口罩，做好呼吸道感染防護(hù)健康教育，向患者介紹呼吸道感染防范知識(shí)，告知患者注意個(gè)人衛(wèi)生，經(jīng)常使用肥皂和清水洗手，注意休息等。

3.2 做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理 飲食以半流質(zhì)或軟食為宜，營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化少刺激食物。并注意做好口腔護(hù)理。根據(jù)天氣變化及時(shí)增減衣服，隨時(shí)關(guān)心患者的飲食及排泄情況，避免患者撿食臟物，培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習(xí)慣。經(jīng)常帶患者戶外活動(dòng)，參加有氧運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)抵抗力。盡量少抽煙，注意補(bǔ)充水分及水果、蔬菜等維生素含量高的食物，增強(qiáng)抗病能力。

3.3 加強(qiáng)病情觀察，做好對(duì)癥護(hù)理 呼吸道感染可引起肺炎、心肌炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)甚至可導(dǎo)致死亡。因此，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)控患者體溫，定時(shí)測(cè)量生命體征，嚴(yán)格交接班制度，詳細(xì)觀察病情進(jìn)展及轉(zhuǎn)歸情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。如體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，及時(shí)遵醫(yī)囑給藥物降溫或物理降溫等措施，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)精神癥狀重、藥物劑量大，不能確切訴說(shuō)病情的患者，更應(yīng)加強(qiáng)重點(diǎn)觀察，認(rèn)真對(duì)待患者體訴，仔細(xì)觀察分析出現(xiàn)的癥狀和體征。熟練掌握各種抗精神病藥物的不良反應(yīng)，如服用氯氮平的患者因唾液分泌增加，加之藥物作用患者睡眠較深，應(yīng)督促患者側(cè)臥，以利呼吸道分泌物及時(shí)排出，減少吸入性肺炎的發(fā)生。吞咽困難者，進(jìn)餐時(shí)保持環(huán)境安靜、集中精力，以免分散注意力引起誤吸。臥床患者及時(shí)翻身拍背，鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽，防止發(fā)生呼吸道感染。

3.4 給予積極心理護(hù)理 此次病房?jī)?nèi)集中發(fā)生上呼吸道感染時(shí)正值甲型H1N1呼吸道感染流行期間，患者通過(guò)電視、廣播及報(bào)紙等媒體得知甲型H1N1呼吸道感染正在流行，加上由于患者發(fā)熱，所用抗精神病藥物適當(dāng)減量，使本身的精神癥狀更加突出，護(hù)理人員在充分尊重及理解患者的基礎(chǔ)上，主動(dòng)與其溝通，講解有關(guān)呼吸道感染治療預(yù)后等知識(shí)，加強(qiáng)心理支持，及時(shí)消除患者不良情緒，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極配合治療。

3.5 做好住院患者健康狀況檢查 部分新入院患者在社會(huì)上流浪多日，有可能患有傳染性疾病，家人對(duì)其身體狀況也不了解。對(duì)此類新入院患者宜暫時(shí)安排單獨(dú)病室隔離觀察，生活用品分開(kāi)，在最短時(shí)間內(nèi)完成相關(guān)檢查，發(fā)現(xiàn)異?；颊呒皶r(shí)轉(zhuǎn)至?？漆t(yī)院診治，對(duì)無(wú)陽(yáng)性結(jié)果者1個(gè)月后復(fù)查，防止遺漏窗口期患者。定期做好長(zhǎng)期住院患者的常規(guī)健康狀況檢查，發(fā)現(xiàn)軀體疾病，及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施[1]。

3.6 病室的消毒防護(hù)管理 患者用物、分泌物、嘔吐物及污染物按規(guī)定用含氯消毒劑進(jìn)行消毒處置。每日開(kāi)窗通風(fēng)，進(jìn)行濕式清潔，各病室及走廊每日用電子消毒車消毒，防止交叉感染和醫(yī)源性感染。集體食堂是傳染病暴發(fā)流行的重點(diǎn)場(chǎng)所，對(duì)食堂用具及環(huán)境按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行消毒。

3.7 醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)管理 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病房時(shí)戴醫(yī)用外科口罩，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理，要求做到勤洗手，接觸患者血液、體液、排泄物、分泌物和被污染物品時(shí)帶手套，摘手套后及時(shí)洗手[2]。

3.8 嚴(yán)格探視人員管理 探視時(shí)給患者帶口罩，盡量減短探視時(shí)間，家屬有發(fā)熱等感冒癥狀時(shí)盡量避免探視等，做好解釋工作，以取得患者及家屬配合。

4 討論

4.1 精神科住院環(huán)境的特殊性是集中呼吸道感染的重要因素 精神疾病的特殊性致使精神疾病患者在入院之前不能及時(shí)完成必要的輔助檢查，就直接進(jìn)入病房，容易將一些傳染性疾病帶入科室，造成科室內(nèi)的相互感染[3]。醫(yī)院是一個(gè)特殊的社會(huì)環(huán)境，空間相對(duì)有限，精神科病房相對(duì)擁擠，人口密集，如有發(fā)病，易引起流行。

4.2 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)感染防控知識(shí)培訓(xùn) 如院內(nèi)感染的知識(shí)，傳染病的知識(shí)，強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生管理的重要性。有資料顯示醫(yī)務(wù)人員在工作中洗手率只占40%～50%[4]。醫(yī)務(wù)人員操作大都通過(guò)手去完成，因此醫(yī)務(wù)人員的手最容易被污染，特別是在兩患者之間操作不洗手或不進(jìn)行消毒，醫(yī)務(wù)人員的手污染后，再通過(guò)醫(yī)療器械或護(hù)理用品傳染患者或其他醫(yī)務(wù)人員[5]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)務(wù)人員聚集性發(fā)生呼吸道感染的事件及散發(fā)病歷并不少見(jiàn)。

4.3 抗精神病藥物因素 患者用藥以氯氮平和利培酮為主。藥物治療的副作用是呼吸道感染發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素之一。當(dāng)患者用藥后，常出現(xiàn)錐體外系副反應(yīng)，產(chǎn)生不同程度的唾液增多，咽喉呼吸肌功能失調(diào)，咳嗽反射和吞咽反射減弱等副作用。同時(shí)，抗精神病藥物具有過(guò)度鎮(zhèn)靜作用(如氯氮平)，可抑制呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)功能，使正常的呼吸道生理防御機(jī)能下降。當(dāng)患者處于深睡眠狀態(tài)或進(jìn)食飲水時(shí)，易致口腔分泌物或胃反流物誤吸入呼吸道，導(dǎo)致吸入性肺炎。

4.4 住院周期 精神患者由于疾病的特殊性，平均住院時(shí)間明顯較長(zhǎng)。有報(bào)道提示醫(yī)院感染率隨著住院時(shí)間的延長(zhǎng)而有所增加[6]。本研究顯示由于長(zhǎng)期的積累，未發(fā)病男病區(qū)的長(zhǎng)期住院患者比發(fā)病男病區(qū)的長(zhǎng)期住院患者多，亦比發(fā)病女病區(qū)的長(zhǎng)期住院患者多，這說(shuō)明突發(fā)性呼吸道感染與普通院內(nèi)感染的相關(guān)因素有差別。

4.5 探視人員的因素 長(zhǎng)期住院多由單位或家屬定期周轉(zhuǎn)結(jié)賬，探視人員相對(duì)較少。此次事件的發(fā)生順序是：探視人員較多的女病區(qū)首先發(fā)病后，緊接著由探視人員相對(duì)較多的男病區(qū)發(fā)病，在該男病區(qū)發(fā)病后，另一男病區(qū)也及時(shí)采取了相同的預(yù)防控制措施，該病區(qū)未發(fā)生類似事件，說(shuō)明呼吸道感染的發(fā)生與患者和外部接觸有關(guān)及預(yù)防控制措施實(shí)施的有效性。

隨著近年各種呼吸道傳染病的流行，加上精神科住院患者的特殊性，如何做好住院精神患者院內(nèi)感染防控顯得尤為重要。在傳染病流行期間，控制危險(xiǎn)因素是降低和減少呼吸道感染的關(guān)鍵。針對(duì)精神科特點(diǎn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理、改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況、組織患者參加室外活動(dòng)、增強(qiáng)機(jī)體免疫力；注意觀察各種藥物的不良反應(yīng)；保持病室空氣潔凈、定時(shí)通風(fēng)、定期消毒；嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程、強(qiáng)調(diào)認(rèn)真洗手、切斷傳播途經(jīng)；做好探視人員管理，嚴(yán)格控制傳染源可有效減少醫(yī)源性感染。

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