李冬妹 區(qū)錦燕 劉曉捷

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2009年1月～2010年12月，因創(chuàng)傷致上肢骨折擬行手術(shù)切開復(fù)位術(shù)入院的769例患者，其中肱骨外科頸骨折64例，肱骨干骨折210例，橈尺骨折315例，鎖骨骨折94例，肱骨外科頸骨折合并肱骨干骨折5例、合并橈尺骨骨折3例、合并肋骨骨折1例，肱骨干骨折合并橈尺骨骨折47例、合并鎖骨骨折1例、合并肋骨骨折5例，橈尺骨骨折合并鎖骨骨折7例、合并肋骨骨折4例，鎖骨骨折合并肋骨骨折13例。男性557例，女性212例，年齡18～80歲，平均（42.48±32.50）歲。

1.2 癥狀及治療方法 所有骨折患者入院時均表現(xiàn)：傷肢腫脹、疼痛，活動障礙。骨折患者入院后即對傷肢行夾板外固定，外敷傷科黃水（本院制劑，成份：黃連、梔子等）紗布，每日一次。同時口服去傷片6g,每日3次。

1.3 CDFI檢查方法及標(biāo)準(zhǔn) 所有患者經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備后，傷肢嚴(yán)重腫脹稍好轉(zhuǎn)（目測），伴有肋骨骨折合并肺挫傷、胸腔積液好轉(zhuǎn)，即行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，擬行手術(shù)前1d，行上肢血管CDFI檢查。儀器使用PHILIPS iE33高檔彩色多普勒超聲儀，探頭為L11-3，應(yīng)用血管檢查預(yù)設(shè)條件。均由我院B超室專人檢查：患者平臥，對患肢各級血管進(jìn)行橫、縱切連續(xù)掃查，重點觀察動靜脈走行、管壁管腔連續(xù)性、血流方向及連續(xù)性。脈沖多普勒（PW）測量血流動力學(xué)參數(shù)，包括流速（Vmax）、頻譜形態(tài)、阻力指數(shù)（RI）。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察上肢骨折患者DVT形成情況，分析DVT患者相關(guān)資料（性別、年齡、骨折部位、骨折嚴(yán)重程度、骨折病程、合并癥等情況）。

2 結(jié)果

2.1 血栓發(fā)生情況 769例上肢創(chuàng)傷骨折患者術(shù)前經(jīng)CDFI篩查，證實并發(fā)DVT的有5例，發(fā)生率為0.65%。血栓類型：腋靜脈血栓1例，腋靜脈至肱靜脈血栓1例，肱靜脈血栓3例，

2.2 血栓處理對策 5例血栓例患者，均暫緩行骨折復(fù)位術(shù)，轉(zhuǎn)血管外科行溶栓治療，溶栓治療3例有效，經(jīng)溶栓治療，血栓消失，兩例溶栓無效。5例合并有DVT患者，4例患者采取了保守治療，1例溶栓無效患者，麻醉醫(yī)師向患者及家屬說明風(fēng)險，在嚴(yán)密監(jiān)測插管全麻下完成手術(shù)。

2.3 5例TVD患者相關(guān)資料分析

表1 患者相關(guān)資料

從表1可以看出，血栓主要發(fā)生于多發(fā)骨折、肱骨以上段骨折、合并肺挫傷及胸腔積液的患者，性別、年齡、病程相關(guān)性P＞0.05。

3 討論

3.1 深靜脈形成與風(fēng)險 那深靜脈血栓發(fā)病機(jī)理不外乎法國病理學(xué)家Virchow提出的三大要素,即血流緩慢、靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)[1]，創(chuàng)傷骨科與下肢DVT形成已有文獻(xiàn)報道[2]，創(chuàng)傷骨折發(fā)生后，骨的解剖結(jié)構(gòu)受到破壞，血管完整性包括靜脈內(nèi)膜甚至血管全層受到損傷，血管外包括髓腔內(nèi)骨髓等成分都可能進(jìn)入血液中，激活凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)，造成血液的高凝狀態(tài)[3]，創(chuàng)傷骨折本身可導(dǎo)致DVT，文獻(xiàn)報道，下肢創(chuàng)傷骨折DVT發(fā)生率為6.4%[2]，本文分析上肢骨折血栓發(fā)生情況，上肢骨折血栓發(fā)生率為0.65%，遠(yuǎn)低于下肢骨折。但靜脈血栓與肺血栓有密切關(guān)系，70%肺栓塞的栓子來自于下肢深靜脈,約50%的DVT患者可能發(fā)生肺栓塞[4]。有文獻(xiàn)報道100例肢體靜脈血栓形成的患者中45%（45/100）發(fā)生肺動脈栓塞，其中4%（2/45）發(fā)生致命性肺動脈栓塞[5]。

3.2 上肢骨折發(fā)生DVT的高危因素 上肢骨折形成DVT的相關(guān)因素表明:血栓與年齡、性別、病程無相關(guān)，P＞0.05，與創(chuàng)傷部位有顯著關(guān)系，5例DVT均為肱骨以上部位骨折或多發(fā)骨折，因此對上肢創(chuàng)傷骨折后血栓形成的高危因素應(yīng)引起重視，肱骨段以上骨折或多發(fā)上肢骨折患者，有并發(fā)深靜脈血栓風(fēng)險，對患者行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)麻醉中如突發(fā)呼吸循環(huán)改變，應(yīng)考慮肺栓塞,或肱骨段以上骨折、多發(fā)上肢骨折患者術(shù)前行CDFI檢查排除DVT，對防止致命性肺栓塞有重要意義。

3.3 血管彩色多普勒超聲檢查診斷DVT價值 彩色多普勒超聲診斷DVT具有很高的敏感性，是超聲診斷技術(shù)的重要發(fā)展，提高了DVT診斷水平。超聲是目前診斷DVT的首選方法。超聲對靜脈血栓，可做到定位、定范圍診斷，通過觀察血流速和頻譜可確定管腔阻塞程度，可觀察側(cè)支循環(huán)及有無交通支開放［6］。

[1]吳階平,裘法祖.黃家駟.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000：890-891.

[2]區(qū)錦燕、劉曉捷、吳征杰，等.創(chuàng)傷骨折患者術(shù)前行血管超聲檢查及測定D-二聚體的意義[J].中華創(chuàng)傷雜志，2010,(8):706-708.

[3]區(qū)錦燕，廖榮宗，周曙，等.股骨多段閉合骨折病人術(shù)前凝血功能的變化[J].中華麻醉學(xué)雜志,2004(7):555-556.

[4]王樂民，魏林.肺栓塞與深靜脈血栓形成[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2001：31.

[5]張福先，金英姬，馬佐田,等.肢體靜脈血栓形成與肺動脈栓塞的關(guān)系探討[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2000,23（9）：531-534.

[6]陸恩祥，任衛(wèi)東.血管超聲診斷圖譜[M].沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1999:86-98.