劉卓民

膽總管結(jié)石在外科屬常見病，超過15%的膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石。臨床主要表現(xiàn)為腹痛劇烈、黃疸、高熱，少部分患者出現(xiàn)精神方面癥狀，甚至出現(xiàn)休克，重者可危及患者生命[1]。膽總管結(jié)石常繼發(fā)于膽囊結(jié)石，因較重的臨床表現(xiàn)，在外科屬于急腹癥病因的一種。隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，腹腔鏡的應(yīng)用在臨床中越來越廣泛，為患者提供了一種安全有效的治療手段[2-3]。筆者利用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡對35例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者進(jìn)行治療，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院外科2009年1月～2011年5月收治的75例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，男45例，女30例；年齡24～69歲，平均年齡（49.8±11.3）歲，病程1個月～12年，膽總管直徑平均為（1.2±0.8）cm。均給予內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、腹部超聲等檢查，診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。所有患者均伴有不同程度腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，部分伴黃疸。其中11例患者有輕度肝功能損傷，19例伴有高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病。所有患者隨機分為觀察組35例與對照組各40例，兩組患者在性別、年齡、臨床表現(xiàn)、病程、膽總管直徑等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.08，P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 采用德國生產(chǎn)的KARLSTORZ-26003BA30o腹腔鏡；膽道鏡為奧林巴斯CF-301。

1.2.2 對照組 麻醉方式為全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)開腹，切除膽囊，并切開膽總管取石，同時放置T管引流。于術(shù)后20～30d給予T管造影檢查，如膽總管下端未發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石，表示通暢，可拔除T引流管。

1.2.3 觀察組 氣管插管全身麻醉，運用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查取石術(shù)進(jìn)行治療，具體方法如下：頭高腳低，左側(cè)傾斜。四孔法操作。創(chuàng)建人工氣腹，氣腹壓力14mmHg。為使穿刺孔與膽總管距離保持最近距離，且可與膽總管垂直，常選擇劍突下3cm右側(cè)1～2cm處行劍突下穿刺。其余穿刺孔位置與常規(guī)LC術(shù)相同，行膽囊三角區(qū)解剖，將膽囊管、膽囊動脈分離，并用超聲刀直接離斷膽囊動脈。為防止膽囊內(nèi)小結(jié)石墜入膽總管，可暫不切斷膽囊管，而在近膽總管處使用可吸收夾進(jìn)行夾閉，使之對膽總管起到一定的牽引作用。在膽囊管與肝總管的交匯處、無血管區(qū)對膽總管前壁行縱向切開1～1.5cm，吸盡膽汁，膽道鏡通過劍突下穿刺孔置入，用取石網(wǎng)籃取出膽總管內(nèi)結(jié)石。對膽總管進(jìn)行沖洗，再次行膽道鏡檢查，明確無結(jié)石殘留，后即置T管并進(jìn)行固定，從置入的T管注入生理鹽水，并加壓觀察T管周圍是否存在滲出。之后常規(guī)切除膽囊。術(shù)后4周給予T管造影，判斷膽總管下端是否通暢無阻，是否還有殘余結(jié)石，如暢通且無結(jié)石則可拔除T管。

1.3 觀察指標(biāo) 對比兩組患者治療后的取石成功率、術(shù)后結(jié)石殘余以及術(shù)后肛門排氣時間、患者住院時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后膽汁漏、切口感染等并發(fā)癥情況[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，利用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，均數(shù)比較采用t檢驗，率比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組取石成功率、殘石率比較情況 兩組患者全部取石成功，術(shù)后T管造影檢查示均無殘余結(jié)石；觀察組無因手術(shù)不成功轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)患者；兩組患者術(shù)后均無膽汁漏、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、住院時間比較 觀察組手術(shù)時間明顯長于對照組（P＜0.01），術(shù)中出血量、肛門排氣時間、總住院時間均明顯低于對照組（P＜0.01），見表1。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石療效顯著，術(shù)后恢復(fù)較快，手術(shù)時間短，術(shù)中出血少，并發(fā)癥少，縮短了患者住院時間，同時對胃腸功能及腹腔內(nèi)的臟器損傷小。

表1 兩組膽囊及膽總管結(jié)石患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、住院時間比較

3 討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石在臨床中并不少見，傳統(tǒng)治療方法為腹腔鏡膽囊切除術(shù)同時術(shù)前或術(shù)后行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影、開腹切除膽囊、乳頭括約肌切開取石術(shù)、藥物排石等[5]。開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)速度緩慢，且術(shù)后并發(fā)癥較多，易造成結(jié)石殘留等，且高齡患者或有其他合并癥患者的風(fēng)險較大，且術(shù)后切口裂開、切口感染以及肺部感染等并發(fā)生發(fā)生率較高[6]。而藥物排石僅適用于位于膽總管下端的體積較小的結(jié)石的治療。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，纖維膽道鏡等微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)步，以及廣泛應(yīng)用與臨床，為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療積累了大量的臨床經(jīng)驗[7]。因腹腔鏡迅猛發(fā)展，目前已成為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的主要手段。但對于膽總管直徑低于10mm、膽總管結(jié)石復(fù)雜、存在有先天性膽道畸形、膽道腫瘤的是絕對的禁忌。

與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)時間短。且該方法治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的結(jié)石清除率高達(dá)90.7%～100%[8]。使用膽道鏡取石，而不用膽道探條探查膽管下端，對十二指腸乳頭的刺激大大減小，從而有效減少了術(shù)后的水腫現(xiàn)象。此手術(shù)方式對腹腔臟器刺激性小，患者的胃腸功能得以在較短的時間內(nèi)恢復(fù)，有效降低了腸粘連、腸梗阻的發(fā)生幾率[9]。因創(chuàng)口小，患者疼痛大大減輕。切口感染幾率下降，脂肪液化可能性減低，尤其適合于糖尿病患者或肥胖患者。但是，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療結(jié)石手術(shù)操作復(fù)雜，要求手術(shù)醫(yī)生必須數(shù)量掌握傳統(tǒng)手術(shù)的技能，可在腹腔鏡下熟練的縫合打結(jié)，方可有效地保證手術(shù)的順利與成功。此手術(shù)方式成功的關(guān)鍵之一為避免膽汁的外滲。筆者體會，為防止此現(xiàn)象，術(shù)中應(yīng)十分注意相關(guān)技巧，膽總管的縫合針距應(yīng)嚴(yán)格控制在2mm之內(nèi)，切口對合整齊，避免膽總管表面過分剝離，盡量使用“8”字縫合法[10]。另一個需要注意的問題為防止出血，膽總管壁的血管分布豐富，在進(jìn)行膽總管切開時易發(fā)生出血現(xiàn)象，所以切開位置應(yīng)嚴(yán)格規(guī)定，為靠近膽囊管處。且在進(jìn)行膽道內(nèi)探查時應(yīng)注意用力適度，以免損傷膽管內(nèi)黏膜發(fā)生出血[11]。本研究應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡對35例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者進(jìn)行治療，并與開腹手術(shù)組進(jìn)行了對比研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者全部取石成功，術(shù)后T管造影檢查示均無殘余結(jié)石；患者均未發(fā)生切口感染、膽汁漏等。雖然觀察組因手術(shù)操作較開腹手術(shù)略微繁瑣導(dǎo)致手術(shù)時間較對照組略長，但術(shù)中出血量明顯少于對照組，患者的總住院時間、手術(shù)后排氣時間與對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

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