孫德友

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硬膜外置管長(zhǎng)度對(duì)剖腹產(chǎn)麻醉效果的影響

孫德友

（四川省綿陽(yáng)市中心醫(yī)院麻醉科，綿陽(yáng) 62100）

剖腹產(chǎn)；麻醉；硬膜外置管；手術(shù)；心理護(hù)理

剖腹產(chǎn)是產(chǎn)科最常見(jiàn)的手術(shù)，但產(chǎn)婦特有的病理生理常常影響麻醉效果。我們對(duì)400例剖腹產(chǎn)病人采用了硬膜外不同的置管方法對(duì)麻醉效果的影響進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇剖腹產(chǎn)手術(shù)患者400例，其中急診335例，其他65例；年齡25～42歲；ASⅠ-Ⅱ級(jí)；無(wú)硬膜外麻醉禁忌病人。隨機(jī)分為2組（A組和B組），每組200例。A組年齡（28.4±13.5）歲；手術(shù)時(shí)間（0.9±0.2）h。B組年齡（27.3±10.5）歲；手術(shù)時(shí)間（1.0±0.2）h。A組和B組均選擇L1～2為穿刺點(diǎn)。年齡及手術(shù)時(shí)間組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 置管方法 A組常規(guī)消毒鋪巾穿刺成功后向頭側(cè)硬膜外置入13cm，再把硬膜外導(dǎo)管連同穿刺針一同退出10cm（穿刺針長(zhǎng)度10cm），椎管內(nèi)留3cm。B組常規(guī)消毒鋪巾穿刺成功后，向頭側(cè)預(yù)置入3cm，再采用邊退針邊置管的方式，椎管內(nèi)留3cm。A組和B組穿刺置管成功后均給2%利多卡因3ml試探，10min后針刺法測(cè)麻醉平面，測(cè)平面后再給2%利多卡因10ml，15min后開(kāi)始手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于給藥前，給藥后5min、10min、20min、30min、45min、60min測(cè)定HR、NBP、SPO2。給藥后5min、10min、20min、30min用針刺法測(cè)定感覺(jué)。腹部肌肉張力由手術(shù)醫(yī)師評(píng)定：①非常滿(mǎn)意：無(wú)肌緊張：②滿(mǎn)意：有腹肌緊張但可接受；③不滿(mǎn)意：不能忍受。手術(shù)疼痛以VAS評(píng)分評(píng)定病人的疼痛程度并評(píng)價(jià)麻醉滿(mǎn)意度。麻醉滿(mǎn)意度分為3級(jí)：①非常滿(mǎn)意：無(wú)痛，無(wú)需另加止痛藥。②疼痛輕微：可忍受，無(wú)需加止痛藥。③不滿(mǎn)意：疼痛不能接受，需要加止痛藥或改為全麻醉。

1.4 術(shù)前心理輔導(dǎo) 醫(yī)者接診后評(píng)定產(chǎn)婦的生理及心理狀態(tài)，依據(jù)情況采取一些安撫措施，如輕撫產(chǎn)婦額頭或輕握產(chǎn)婦的手等肢體動(dòng)作，談一些嬰兒可愛(ài)的生活場(chǎng)景，分散其對(duì)產(chǎn)程中疼痛的注意力。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)孕婦確定選擇剖宮產(chǎn)方式生產(chǎn)時(shí)，會(huì)產(chǎn)生焦慮、抑郁及緊張等負(fù)性情緒，護(hù)理人員應(yīng)與產(chǎn)婦主動(dòng)溝通，細(xì)心聽(tīng)取孕婦提出的問(wèn)題，對(duì)孕產(chǎn)婦的心理進(jìn)行分析，有針對(duì)性地進(jìn)行解答[1]。

2 結(jié)果

2.1 從麻醉誘導(dǎo)到手術(shù)開(kāi)始時(shí)間 A組和B組從麻醉誘導(dǎo)到手術(shù)開(kāi)始時(shí)間分別為（20.35±1.22）min、(15.43±1.32)min，B組明顯短于A組，組間比較有顯著性差異（＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 病人、手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生對(duì)麻醉評(píng)定 （n）

2.2 病人、手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生對(duì)麻醉評(píng)定 A組MAP、HR在插管時(shí)明顯升高（＜0.05），而B(niǎo)組無(wú)顯著變化，2組SPO2無(wú)顯著性變化，見(jiàn)表2。

表2 麻醉前后MAP、HR及SPO2的變化 （±s）

3 討論

理想的剖宮產(chǎn)麻醉要求鎮(zhèn)痛效果好，對(duì)產(chǎn)婦危害小，對(duì)子宮收縮及子宮血流影響小，對(duì)胎兒循環(huán)及呼吸無(wú)抑制。腰硬聯(lián)合及蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉作用迅速，阻滯效果好，鎮(zhèn)痛效果明顯，肌肉松弛好，可消除盆腔深部牽拉，無(wú)需輔助用藥但因血壓下降明顯而至胎盤(pán)灌注減少以及術(shù)后頭痛并發(fā)癥。全麻因大多麻醉藥物要通過(guò)胎盤(pán)屏障而影響嬰兒。硬膜外麻醉具有并發(fā)癥少、可控性好、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果佳，但往往因阻滯不全給麻醉帶來(lái)被動(dòng)，常常使麻醉醫(yī)生放棄使用硬膜外麻醉。

影響硬膜外麻醉效果諸多因素中，硬膜外導(dǎo)管的位置是主要因素[2]。硬膜外的解剖特點(diǎn)限制了導(dǎo)管在硬膜外腔正中直行，同樣也影響局麻藥的擴(kuò)散[3]。導(dǎo)管放置超過(guò)5cm者大約有2/3患者的導(dǎo)管滯留在穿刺點(diǎn)平面的1個(gè)椎體范圍內(nèi)而且呈偏側(cè)彎曲，管端進(jìn)入側(cè)腔或指向置管相反方向的發(fā)生率均增加，置管越長(zhǎng)，發(fā)生神經(jīng)損傷、導(dǎo)管扭曲、打結(jié)和嵌頓等不良后杲的機(jī)會(huì)也必然增加[4]。本研究中2組均由同一麻醉醫(yī)師，同一大夫評(píng)價(jià)麻醉效果，目的在于排除這些因素對(duì)麻醉效果的影響。

結(jié)果顯示，B組麻醉效果明顯優(yōu)于A組，由于妊娠婦女腹腔壓力增大，硬膜外靜脈怒張，從而使硬膜外和蛛網(wǎng)膜下腔的間隙減小，進(jìn)一步限制了導(dǎo)管在硬膜外腔正中直行，同樣也影響局麻藥的擴(kuò)散。A組病人在拔出硬膜外導(dǎo)管時(shí)常常發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管彎曲，B組病人這種情況很少發(fā)生。B組成功解決了硬膜外麻醉在剖腹產(chǎn)效果欠佳的難題，是值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 熊云.中西醫(yī)結(jié)合治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦95例焦慮癥臨床效果分析[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2012,8(4):135-136.

[2] 陳長(zhǎng)源,奕元元.90例硬膜外導(dǎo)管X線定位的投照體會(huì)[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué),2009,9(4):183.

[3] 姚文健,范丹,齊國(guó)華.硬膜外腔置管順暢與否對(duì)麻醉效果的影響[J].四川醫(yī)學(xué),2002,23(2):127.

[4] 竇元元,陳長(zhǎng)源,于向鴻.90例硬膜外腔置管后的X線定位分析[J].臨床麻醉學(xué)雜志,1992,8(2):78.

（2012-04-09）

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.11.008

1672-2779（2012）-11-0013-02

本文校對(duì)：蘇玲