張建社，常冬梅，王俊卿，孫玉嬌，朱銀星，湯永全，吳群強(qiáng)

核心穩(wěn)定性訓(xùn)練對腦卒中后上肢運(yùn)動功能恢復(fù)的影響①

張建社1，常冬梅2,3，王俊卿1，孫玉嬌1，朱銀星1，湯永全1，吳群強(qiáng)1

目的 探討核心穩(wěn)定性訓(xùn)練(CST)對腦卒中后上肢運(yùn)動功能恢復(fù)的影響。方法60例腦卒中患者分為對照組和觀察組各30例，兩組患者均行常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科藥物治療和運(yùn)動再學(xué)習(xí)療法，觀察組訓(xùn)練前行CST。治療前后采用簡易上肢功能檢查(STEF)、改良Barthel指數(shù)(MBI)、軀干控制測試(TCT)進(jìn)行評定。結(jié)果治療后，兩組患者STEF、MBI、TCT均較治療前明顯改善(P＜0.01)，觀察組明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01)。結(jié)論CST可進(jìn)一步提高腦卒中后上肢運(yùn)動功能。

腦卒中；核心穩(wěn)定性訓(xùn)練；運(yùn)動再學(xué)習(xí)；上肢；運(yùn)動

[本文著錄格式]張建社，常冬梅，王俊卿，等.核心穩(wěn)定性訓(xùn)練對腦卒中后上肢運(yùn)動功能恢復(fù)的影響[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2012,18(11):1008-1010.

上肢功能障礙是腦卒中最常見的后遺癥，采用運(yùn)動再學(xué)習(xí)(motor relearning programme,MRP)能取得一定療效[1]。近幾年提出的以訓(xùn)練軀干深層肌肉運(yùn)動控制為基礎(chǔ)的核心穩(wěn)定性訓(xùn)練(core stability training, CST)應(yīng)用于腦癱患兒，取得良好療效[2]。本研究探討CST對腦卒中后上肢運(yùn)動功能恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年7月～2011年6月本院康復(fù)科住院腦卒中患者60例，均符合1995年全國第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①入院時意識清楚；②病程1～6個月，且均為首次發(fā)病；③上肢功能BrunnstromⅡ～Ⅴ期；④無明顯感覺及智力障礙(簡易精神狀態(tài)檢查≥15分)，無手、腕、肘及肩嚴(yán)重痙攣或疼痛(修訂Ashworth量表評分≤2級)，無感覺性失語。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重心肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾?。虎谀X出血開顱術(shù)后、大面積腦梗死或大量出血、雙側(cè)半球損傷。分為：①觀察組(n=30)：男性19例，女性11例；平均年齡(57.55±9.04)歲；平均病程(44±6)d；腦梗死20例，腦出血10例；②對照組(n=30)：男性18例，女性12例；平均年齡(55.04±8.67)歲；平均病程(45±8) d；腦梗死18例，腦出血12例。兩組患者臨床資料比較無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法 兩組患者均接受常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科藥物治療和MRP[4]上肢康復(fù)訓(xùn)練(未用其中軀干及骨盆相關(guān)性訓(xùn)練)。MRP上肢康復(fù)訓(xùn)練包括3個部分：①分析上肢功能：通過具體動作來分析其缺失的部分；②練習(xí)上肢功能：包括誘發(fā)癱瘓側(cè)上肢前伸、前指的肌肉活動和運(yùn)動控制，訓(xùn)練伸腕、旋后、拇外展、對掌、對指、操作物體，改善使用餐具等，訓(xùn)練時根據(jù)患者完成動作情況采取仰臥位、坐位及站立位等不同姿勢進(jìn)行；③將訓(xùn)練轉(zhuǎn)移到日常生活中去：訓(xùn)練過程中向患者反復(fù)解釋、提示，用語言及手法指導(dǎo)，引導(dǎo)患者將已學(xué)到的動作完成各項(xiàng)日常生活活動，并教會家屬回病房后適量幫助患者少量多次進(jìn)行練習(xí)。兩組均一對一訓(xùn)練，每次40 min，每天2次，共4周。治療過程要求患者家屬參與。

觀察組于MRP前進(jìn)行CST：①仰臥位，屈膝屈髖，雙足平放床面，治療師協(xié)助患者緩慢后傾骨盆，維持5～10 s，隨后協(xié)助骨盆緩慢變?yōu)榍皟A位；②端坐位，患者雙手叉腰，治療師雙手置于兩側(cè)髂前上棘，協(xié)助患者骨盆后傾與前傾互相轉(zhuǎn)變；③仰臥屈膝位，平靜呼吸時抬高髖關(guān)節(jié)，背部離開床面，使得膝、髖、肩和頸部呈一直線(提醒患者注意臀部肌肉和腹肌的收縮)，維持5～10 s，緩慢放松并下降髖關(guān)節(jié)至床面；④俯臥位，雙肘部支撐，雙膝屈曲(不能完成時家屬可輔助)，使軀干抬離床面，維持5～10 s，緩慢放松，軀干下落至床面。根據(jù)癱瘓側(cè)肌力強(qiáng)弱，治療師予以不同程度輔助，每個動作重復(fù)5～10次。要求患者在CST過程中保持正常呼吸節(jié)律，避免屏氣、屈胸和上腹部緊縮引起的呼吸抑制，尤其在肌肉等長收縮時避免屏氣，以免影響血壓。逐漸加大訓(xùn)練強(qiáng)度。

1.3 評定方法 治療前后采用簡易上肢功能檢查(Simple Test for Evaluating Hand Function,STEF)[6]、改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index,MBI)[7]、軀干控制測試(Trunk Control Test,TCT)[8]進(jìn)行評定，評定均由專人進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為有顯著性差異，P＜0.01為有非常顯著性差異。

2 結(jié)果

治療后，兩組患者STEF、MBI、TCT均較治療前明顯改善(P＜0.01)，觀察組明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01)。見表1～表3。

表1 兩組治療前后STEF評分比較

表2 兩組治療前后MBI評分比較

表3 兩組治療前后TCT評分比較

3 討論

20世紀(jì)90年代初，一些歐美學(xué)者認(rèn)識到軀干肌的重要作用，提出了核心穩(wěn)定性(core stability)。核心穩(wěn)定性是指在運(yùn)動中控制骨盆和軀干肌的穩(wěn)定姿態(tài)，為上下肢運(yùn)動創(chuàng)造支點(diǎn)，并協(xié)調(diào)上下肢的發(fā)力，使力量的產(chǎn)生、傳遞和控制達(dá)到最佳化[9]。王衛(wèi)星認(rèn)為，核心是腰、骨盆、髖關(guān)節(jié)形成的一個整體，是指人體的中間環(huán)節(jié)，具體包括肩關(guān)節(jié)以下、髖關(guān)節(jié)以上，包括骨盆在內(nèi)的區(qū)域，涵蓋了背部、腹部和骨盆部所有肌群[10]。這一理論已經(jīng)應(yīng)用到競技體育訓(xùn)練，運(yùn)動損傷的預(yù)防、治療和康復(fù)[2,11-12]。

與四肢肌不同，骨盆、髖關(guān)節(jié)和軀干部的肌肉通常不直接參與運(yùn)動形成，但它們的穩(wěn)定性收縮可以為四肢肌肉的收縮建立支點(diǎn)，提高四肢肌肉的收縮力量，同時還可以協(xié)調(diào)不同肌肉之間的運(yùn)動，加快力量的傳遞，整體上提高運(yùn)動效率。研究表明，在肢體和軀干運(yùn)動前，深部軀干肌，包括腹橫肌、多裂肌、腹內(nèi)斜肌、膈肌將被激活，減少脊柱椎間活動，增加脊柱穩(wěn)定性[13-14]；無論上下肢，運(yùn)動前，總是腹橫肌最先被激活，以增加腹內(nèi)壓力，并為預(yù)期的運(yùn)動穩(wěn)定軀干[15]。核心穩(wěn)定性是所有運(yùn)動訓(xùn)練的中心環(huán)節(jié)[16]，在腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動功能恢復(fù)過程中，需要加強(qiáng)核心區(qū)域肌肉的訓(xùn)練。

據(jù)報道，橋網(wǎng)狀脊髓束中同側(cè)性占80%，雙側(cè)占20%，而軀干及骨盆的姿勢控制主要是由橋網(wǎng)狀脊髓束自主的預(yù)備性姿勢調(diào)整(anticipatory postural adjustment,APA)機(jī)制完成[17]。腦卒中患者中樞損傷，核心區(qū)域關(guān)鍵肌如多裂肌、腹橫肌等存在力弱現(xiàn)象，不能為上肢運(yùn)動提供穩(wěn)定支撐，可能是產(chǎn)生低效能活動或代償動作的原因。本研究通過提高腦卒中患者核心穩(wěn)定性，利用MRP可進(jìn)一步有效改善患者上肢運(yùn)動功能及軀干控制能力，提高了患者日常生活活動能力。

本組CST主要是不同姿勢下的多裂肌、腹橫肌等深部軀干肌肉等張及等長收縮，以提高該處肌肉力量，增加核心區(qū)域的穩(wěn)定性，為患側(cè)上肢運(yùn)動提供收縮的支點(diǎn)，使力量的產(chǎn)生、傳遞和控制達(dá)到最佳，減輕肩胛帶及上肢運(yùn)動時的代償。CST方法較多，需要進(jìn)一步研究總結(jié)，從而提高該訓(xùn)練的科學(xué)化水平。本研究病例較少，尚需要大樣本、高質(zhì)量的臨床研究驗(yàn)證。

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Effect of Core Stability Training on Motor of Upper Limbs after Stroke

ZHANG Jian-she,CHANG Dong-mei,WANG Jun-qing,et al. Department of Rehabilitation and Physiotherapy,Tangdu Hospital,the Fourth Military Medical University,Xi'an 710038,Shaanxi,China

ObjectiveTo explore the effect of core stability training(CST)on motor of upper limbs after stroke.Methods60 patients with stroke were divided into observation group(n=30)and control group(n=30).Both groups accepted routine medicine and motor relearning program,and the observation group accepted CST before training.They were assessed with Simple Test for Evaluating Hand Function (STEF),modified Barthel index(MBI),and the Trunk Control Test(TCT)before and 4 weeks after treatment.ResultsThe scores of STEF, MBI,and TCT improved after treatment in both groups(P＜0.01),and improved more in the observation group than in the control group(P＜0.01).ConclusionCST may facilitate the motor recovery of upper limbs after stroke.

stroke;core stability training;motor relearning programme;upper limbs;motor

R743.3

A

1006-9771(2012)11-1008-03

2012-05-02

2012-05-12)

1.第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，陜西西安市710038；2.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；3.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院運(yùn)動療法科，北京市100068。作者簡介：張建社(1974-)，男，陜西大荔縣人，主治醫(yī)師，主要研究方向：神經(jīng)康復(fù)。通訊作者：王俊卿。

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.11.003