翟紅巖

山東省泰安市腫瘤防治院，山東泰安 271000

宮頸癌體外放射治療傳統(tǒng)多采用體外2野或4野全盆照射（whole pelvic radiotherapy，WPRT），其中擋鉛野的設(shè)定模式固定為盆腔正中擋鉛4 cm寬。此種照射方式對于腫瘤居中的患者較為合理，但對于局部大塊或一側(cè)宮旁受侵致使宮頸宮體明顯側(cè)偏移位的患者，將會導(dǎo)致瘤體周邊及宮旁劑量偏低，從而使腫瘤的局控率下降。如何使腫瘤放療定位更為準確有效，近年來調(diào)強放射治療（intensity modulated radiation therapy，IMRT）已在臨床其他腫瘤的放療中取得了顯著的成果，但在宮頸癌根治性放療中，因為腔內(nèi)放療地位的不可替代性，IMRT是否能代替?zhèn)鹘y(tǒng)擋鉛野對膀胱、直腸的保護，如何與腔內(nèi)放療配合等在臨床上研究較少。本研究通過對比IMRT與WPRT的療效、并發(fā)癥等，驗證了IMRT在宮頸癌根治性放療中的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院FIGO分期為ⅡB～ⅢB初治宮頸癌患者共70例，其中，2007年1月～2009年6月的35例患者為IMRT組，2004年1月～2006年12月的35例行傳統(tǒng)放療的患者為對照組。研究組與對照組一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。 見表 1。

1.2 方法

治療儀器：瑞典醫(yī)科達PRECISE全數(shù)字化直線加速器。TPS（放療計劃系統(tǒng)）使用瑞典醫(yī)科達PRECISE-plan。研究組給予盆腔IMRT治療+腔內(nèi)放療+周化療。對照組給予盆腔WPRT治療+腔內(nèi)放療+周化療。

表1 兩組患者一般情況對比

IMRT治療：在CT下掃描,勾畫出 CTV（主動脈旁淋巴結(jié)、髂總、髂內(nèi)、髂外淋巴結(jié)區(qū)域和子宮）及周圍危險器官（小腸、直腸、膀胱）,CTV外放 0.5 cm形成 PTV,作IMRT計劃，危及器官限量：小腸V30<50%；直腸V35<50%；膀胱V35<50%。設(shè)7個非共面照射野,8MV-X線，給予 PTV 45 Gy，97%的等劑量曲線包括PTV。

WPRT治療：在X-ray下全盆定位，上界達腰5椎體下緣，下界達閉孔下緣，兩側(cè)界達真骨盆外側(cè)緣外放2 cm，8MV-X線2野同照，DT180 cgy/d，5次/周；中平面 DT30Gy后，改為中央擋鉛4 cm四野照射，繼續(xù)完成DT15Gy。

腔內(nèi)后裝放療：采用Ir-192腔內(nèi)高劑量率遠距離后裝機。放療前2周，每周1次陰道雙管（源旁2 cm 20 Gy/2f），第3周始行宮腔管及陰道雙管三管放療，完成A點42 Gy/6f。

周化療：每例患者均從第1周放療開始，DDP 40 mg/周，共完成6次。

1.3 評價指標

（1）腫瘤消退情況：治療結(jié)束后1個月根據(jù)CT檢查和婦科檢查情況，評價腫瘤消退情況。按照WHO療效判斷標準分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、病情無變化（SD）和病情進展（PD）。 （2）放射損傷：按北美放射腫瘤學(xué)組（RTOG）標準評價。（3）復(fù)發(fā)率：兩組患者均隨訪2年以上，評價1、2年復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤消退情況

IMRT組CR率為77.78%，有效率（CR+PR）為100%；WPRT組CR率為51.43%，有效率為87.11%。IMRT組的腫瘤消退情況明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組腫瘤消退情況對比（n）

2.2 兩組放射反應(yīng)比較

對比兩組放射反應(yīng)情況，研究組胃腸道反應(yīng)Ⅰ、Ⅱ度發(fā)生率為37.1%，對照組為65.7%；研究組膀胱反應(yīng)Ⅰ、Ⅱ度發(fā)生率為20%，對照組為40%；研究組均明顯受益（P<0.05）。但在骨髓抑制方面IMRT組較WPRT組無明顯優(yōu)勢。詳見表3。

表3 兩組放射反應(yīng)比較（n）

2.3 復(fù)發(fā)率

兩組均隨訪2年以上，其中IMRT組半年0復(fù)發(fā)（0%），1年共 2例復(fù)發(fā)（6.00%），2年共 5例復(fù)發(fā)（14.29%）；WPRT組半年4例復(fù)發(fā)（11.43%），1年共9例復(fù)發(fā)（25.71%），2年共17例復(fù)發(fā)（48.57%）。IMRT的復(fù)發(fā)率明顯低于WPRT組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

宮頸癌的根治性放療多年來一直沿用2野或4野體外照射與腔內(nèi)放療配合的傳統(tǒng)方式，其效果在臨床上是得到公認的，但模式的統(tǒng)一也使腫瘤局控率和危及器官并發(fā)癥的防治等方面多年來得不到更大的提高，對宮頸癌患者的生存率沒有有效的改善。尤其對于局部大塊或一側(cè)宮旁受侵致使宮頸宮體明顯偏移的患者，傳統(tǒng)的盆腔正中擋鉛4 cm的模式雖然有效的降低了直腸、膀胱等危及器官的受量，但同時也造成受侵對側(cè)宮旁（尤其是A點到中線旁2 cm的部分）總劑量偏低，從而導(dǎo)致局控率低、局部復(fù)發(fā)率高，預(yù)后差。如何在保護危及器官的同時更好地提高腫瘤靶區(qū)受照射的準確性，如何使IMRT和腔內(nèi)后裝更好地結(jié)合起來，成為現(xiàn)今提高宮頸癌放療療效的主要問題。

近年腫瘤的放射治療進入了精確放射治療時代，是迄今為止采用當代技術(shù)實現(xiàn)放療原則的必然趨勢，調(diào)強技術(shù)在降低周圍危及器官受到高劑量照射體積的同時，可以提高靶區(qū)的照射劑量，并且可以在一次照射中給予不同的靶區(qū)以不同的照射劑量，其在頭頸部腫瘤、前列腺癌放療中的應(yīng)用已經(jīng)得到肯定[1-3]。自2000年Roeske JC等[4]報道IMRT在婦科腫瘤中的應(yīng)用以來,也已經(jīng)有多篇有關(guān)宮頸癌調(diào)強放療物理劑量分布的優(yōu)勢及臨床結(jié)果報道[5-7]，但大多為對宮頸癌術(shù)后放療和以IMRT取代腔內(nèi)放療的研究。IMRT與腔內(nèi)放療配合在宮頸癌根治性放療中的應(yīng)用在國內(nèi)鮮有報道。因為IMRT使腫瘤周圍組織遭到的劑量達到最小，比傳統(tǒng)的放療更安全、副作用更小，在放射劑量不增加的前提下IMRT也有減少治療副作用的優(yōu)勢。目前臨床研究中，調(diào)強技術(shù)在宮頸癌根治性放療中的應(yīng)用已經(jīng)初步顯示出技術(shù)優(yōu)勢[8]。

在此研究中，充分利用了IMRT劑量分布的優(yōu)勢，在給予不規(guī)則野的CTV較高適形度的同時，嚴格限制危及器官受量，達到了提高腫瘤控制率、減少并發(fā)癥的目的。證明了在同等處方劑量的情況下，IMRT較WPRT能更好的提高腫瘤受量，更好的保護危及器官，減少其受照體積及受量。與對照組相比，IMRT不僅更好地保證了膀胱、直腸等危及器官的總受量在安全范圍內(nèi)，減輕了危及器官的放射反應(yīng)，還有效地提高了腫瘤局控率，降低了復(fù)發(fā)率，使患者遠期生存率有了明顯的受益，并對于下一步提高根治性放療劑量的研究提供了可行空間。

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