張鐵須 李慶民 謝鵬飛 范聚榮

1.河南省平頂山市第一人民醫(yī)院心內(nèi)三科，河南平頂山 467000；2.河南省平頂山市第一人民醫(yī)院干部病房，河南平頂山 467000

近年來冠心病的發(fā)病率逐漸增加，急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的發(fā)病也隨之呈上升趨勢，成為影響人民健康的重要疾病。經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）是治療 AMI的有效手段，但臨床上仍有很多患者因種種原因未能行PCI治療，如何優(yōu)化治療以改善這些患者的預(yù)后是臨床上亟待解決的重要問題。國外研究證實(shí)，無論P(yáng)CI前是否服用他汀類藥物，他汀序貫治療均能夠改善PCI患者的預(yù)后[1-2]，但對于非PCI患者應(yīng)用他汀序貫治療是否能夠改善預(yù)后，目前尚少有國內(nèi)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，本研究采用改良他汀序貫治療方案，觀察其對非PCI的AMI患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年9 月～2011年 6月入院的 AMI患者 112例，其中，男 60 例，女 52 例，年齡 39～79 歲，平均（62.3±5.9）歲，排除有嚴(yán)重肝腎功能損害者，未控制的糖尿病，有嚴(yán)重心力衰竭、并發(fā)感染、高熱者，有惡性疾病，對他汀過敏等其他有他汀類藥物禁忌者。全部患者隨機(jī)分為兩組，兩組患者年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙等一般臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。

1.2 方法

觀察組58例，入院后阿托伐他汀（輝瑞制藥公司，批號95837002）80 mg負(fù)荷量頓服，繼以阿托伐他汀40 mg/d口服，共14 d，后改為阿托伐他汀20 mg/d維持；對照組54例，入院即予阿托伐他汀20 mg/d維持口服。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前24 h及治療后6個(gè)月分別采靜脈血檢測超敏C反應(yīng)蛋白（high sensitivity C-reaction，hsCRP）。采用門診或電話隨訪6個(gè)月，記錄主要心血管事件 （major adverse cardiovascular events，MACE），并且嚴(yán)密監(jiān)測患者有無肌肉酸痛及肝區(qū)不適、食欲下降等消化道癥狀。主要心血管事件是指心源性死亡、非致死性心肌梗死、出院后血運(yùn)重建、再發(fā)心絞痛、心力衰竭發(fā)作及因冠心病再次住院。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0數(shù)據(jù)處理軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，對兩組間數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況

觀察組平均隨訪時(shí)間（7.8±3.8）個(gè)月，最長隨訪時(shí)間19個(gè)月。對照組平均隨訪時(shí)間（8.0±3.7）個(gè)月，最長隨訪時(shí)間17個(gè)月。

2.2 兩組hsCRP比較

治療6個(gè)月后與治療前比較，對照組與觀察組患者血hsCRP水平均降低，具差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療6個(gè)月后與對照組比較，觀察組患者血hsCRP水平降低更明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 觀察組與對照組患者h(yuǎn)sCRP比較（s，mg/L）

表1 觀察組與對照組患者h(yuǎn)sCRP比較（s，mg/L）

注：對照組比較，*P<0.05；與治療前比較，▲P<0.05

組別 治療前 治療后觀察組對照組8.22±3.57 7.96±3.48 1.95±1.45*▲2.76±1.63▲

2.3 MACE

與對照組比較，觀察組患者M(jìn)ACE發(fā)生率較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表 2。

表2 兩組MACE發(fā)生情況比較（n）

2.4 不良反應(yīng)

觀察組與對照組患者各有1例因肝功能異常停藥，停藥后復(fù)查肝功能正常，兩組均未見肌肉酸痛表現(xiàn)。

3 討論

AMI是威脅人民健康最重要的疾病之一，是由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定，發(fā)生破裂、出血，血小板黏附、聚集，血栓形成及（或）刺激冠狀動(dòng)脈痙攣，造成冠狀動(dòng)脈急劇狹窄或完全閉塞引起心肌壞死。AMI后可出現(xiàn)：（1）各種促炎介質(zhì)分泌增加，炎癥反應(yīng)增強(qiáng)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。（2）基質(zhì)金屬蛋白酶上調(diào)，降解動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽成分而破壞其結(jié)構(gòu)，加速斑塊破裂。（3）腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活導(dǎo)致進(jìn)展性左室重構(gòu)引起心力衰竭等情況使AMI患者生活質(zhì)量下降，死亡率增加。 PCI能夠改善AMI患者的預(yù)后，但鑒于我國的實(shí)際情況，目前仍有很多患者未行PCI治療，主要應(yīng)用藥物治療。他汀是AMI治療的重要藥物，國外研究發(fā)現(xiàn)，早期應(yīng)用阿托伐他汀[3]、強(qiáng)化阿托伐他汀治療（80 mg/d）[4]能夠減少AMI患者的并發(fā)癥，改善預(yù)后，但是他汀治療的具體方案仍未有定論，因此，如何優(yōu)化他汀治療方案以改善非介入急性心肌梗死患者的預(yù)后是臨床研究的重要問題。

hsCRP是一項(xiàng)敏感的炎癥反應(yīng)指標(biāo)，是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可作為預(yù)測心血管疾病的危險(xiǎn)因子[5]。本研究顯示，相比于常規(guī)他汀治療，改良他汀序貫療法能夠降低非介入急性心肌梗死患者治療6個(gè)月后的hsCRP，表明改良他汀序貫療法具有更為顯著的抗炎作用。阿托伐他汀是三羥基三甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，除了調(diào)脂以外，還具有通過降低急性心肌梗死患者體內(nèi)Ⅲ型前膠原肽、單核細(xì)胞趨化因子-1[6]及可溶性粘附分子[7]等炎性因子減輕炎癥反應(yīng)。阿托伐他汀還能降低腦鈉肽，逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，改善心功能，應(yīng)用較大劑量時(shí)作用更明顯[8]。本研究顯示，相比常規(guī)他汀治療，改良他汀序貫療法能夠減少非介入急性心肌梗死患者6個(gè)月的MACE，表明改良他汀序貫療法可改善非介入急性心肌梗死患者的早期預(yù)后，改良他汀序貫療法改善預(yù)后的機(jī)制可能與其更為顯著的抗炎及逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)的作用有關(guān)。本研究中觀察組未見明顯不良反應(yīng)，提示改良他汀序貫療法具有良好安全性。

總之，本研究顯示改良他汀序貫療法能夠降低非介入急性心肌梗死患者的hsCRP，減低MACE的發(fā)生率，改善PCI患者的預(yù)后，其效果優(yōu)于常規(guī)治療，安全性與常規(guī)治療相同，具有較大推廣應(yīng)用價(jià)值。但是，由于本研究樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，需更大規(guī)模、更長隨訪時(shí)間的臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步深入研究。

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