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湖南省益陽市中心醫(yī)院泌尿外科，湖南益陽 413000

微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)（MPCNL）是近年來發(fā)展迅速的治療上尿路結(jié)石的方法，具有臨床成功率高、結(jié)石清除率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，廣泛為醫(yī)患所接受[1]。本院2009年10月～2010年10月采用MPCNL與輸尿管鏡取石術(shù)（URL）治療120例泌尿系統(tǒng)上尿路結(jié)石患者，并對(duì)其臨床療效、結(jié)石清除率以及并發(fā)癥等進(jìn)行比較研究，旨在探討上尿路結(jié)石的較好手術(shù)治療方法，以供臨床參考，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年10 月～2010年10月本院收治確診的 120例泌尿系統(tǒng)上尿路結(jié)石患者，其中，男69例，女51例，年齡19~76歲，平均45.8歲。輸尿管上段結(jié)石71例，腎結(jié)石49例；左側(cè)結(jié)石59例，右側(cè)結(jié)石51例，雙側(cè)結(jié)石10例。患者多伴有腰部疼痛或不適，尿路刺激癥狀及肉眼血尿等癥狀。22例為ESWL治療失敗患者。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)參考袁武雄等[2]研究方法。

將患者分為MPCNL組（66例，男39例、女27例）與URL組（54例，男30例、女24例）。術(shù)前患者行B超、CT檢查，確定結(jié)石大?。?.2 cm×0.9 cm～4.5 cm×4.0 cm）及部位。 兩組患者性別分布、年齡及結(jié)石大小差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

MPCNL手術(shù)方法：連續(xù)硬膜外麻醉，先取截石位，先逆行插入1.7～2.0 mm（5～6 F）輸尿管導(dǎo)管做人工腎積液，再平俯臥位，腹部墊小枕，取頭高、腳低位。11～12肋下腋后線和肩胛下角線范圍內(nèi)確定穿刺點(diǎn)，穿刺成功后從穿刺針置入0.889 mm斑馬導(dǎo)絲。沿斑馬導(dǎo)絲用筋膜擴(kuò)張器依次擴(kuò)張至4.7～5.3 mm（14～16 F），留置 4.7～5.3 mm Peel-away 鞘，建立腎皮通道。用輸尿管腎鏡在灌注泵沖洗下保持視野清晰，經(jīng)工作鞘達(dá)腎內(nèi)，確定結(jié)石。啟動(dòng)鈥激光碎石（1.0～2.0 J，頻率10～15 Hz），將大結(jié)石擊碎。術(shù)畢，常規(guī)留置5F雙J管，并在穿刺腎留置腎造瘺管。

URL手術(shù)方法：經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)，直視下進(jìn)入患側(cè)輸尿管，較小結(jié)石鉗夾或擊碎后沖出。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0軟件分析，行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

MPCNL組臨床治療成功率、一次結(jié)石清除率、術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率均顯著優(yōu)于URL組（P<0.05）；平均住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)治療后情況比較[n（%）]

MPCNL組患者均通過單通道取石，在B超引導(dǎo)下建立腎穿刺通路行一期穿刺取石；1周后經(jīng)瘺管再行取石5例，1例結(jié)石患者術(shù)后行ESWL輔助治療；平均住院5.5 d；患者術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，2例患者術(shù)后感染，經(jīng)抗感染治療后治愈。URL組9例需ESWL輔助治療，8例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、腎絞痛；平均住院4.5 d。

3 討論

近年來，尿路結(jié)石的治療發(fā)生了重大變化，各種治療方法發(fā)展迅速。開放手術(shù)、體外震波碎石治療或傳統(tǒng)PCNL技術(shù)均為上尿路結(jié)石傳統(tǒng)治療方法，但開放手術(shù)損傷大，體外震波碎石治療療效尚有待提高，而傳統(tǒng)PCNL雖然能快速去除結(jié)石，但術(shù)后康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)以及手術(shù)并發(fā)癥相對(duì)較高[3]，限制了該項(xiàng)技術(shù)臨床推廣應(yīng)用。

目前，臨床治療泌尿系統(tǒng)上尿路結(jié)石多采用MPCNL和URL。URL適應(yīng)證包括炎性包裹性、嵌頓性、并發(fā)息肉、多發(fā)結(jié)石及合并有輸尿管狹窄的結(jié)石[4]。但由于輸尿管上段結(jié)石空間位置結(jié)構(gòu)的獨(dú)特性，以及結(jié)石引起的病理生理改變及個(gè)體差異等，又使得URL治療上尿路結(jié)石受到不同程度限制[5]，存在如結(jié)石上漂、移位，輸尿管走行迂曲、狹窄，手術(shù)視野不清，以及輸尿管開口異常不能入鏡等現(xiàn)象。MPCNL在傳統(tǒng)經(jīng)皮腎基礎(chǔ)上改良和創(chuàng)新，并通過鈥激光擊碎各種結(jié)石，使經(jīng)皮腎通道只需要擴(kuò)張至16F，大大縮小對(duì)腎臟損傷。同時(shí)，鈥激光對(duì)組織穿透深度很淺，對(duì)周圍組織損傷最小，安全性高[6]。MPCNL成為目前廣受醫(yī)患青睞治療上尿路結(jié)石的方法。

本文研究MPCNL組患者臨床成功率為100.0%、一次結(jié)石清除率為90.9%、術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率為100.0%，且未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，研究結(jié)果與相關(guān)報(bào)道[7]吻合。URL組臨床成功率為61.1%、一次結(jié)石清除率僅為55.6%、術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率為83.3%。URL碎石失敗原因可能為：輸尿管上段結(jié)石接近腎盂，結(jié)石下方伴有炎性息肉，視野受限，結(jié)石上方輸尿管擴(kuò)張，碎石過程中稍予沖水，結(jié)石漂移至腎盂中，導(dǎo)致失敗。

綜上所述，MPCNL術(shù)治療上尿路結(jié)石較URL有明顯優(yōu)勢(shì)，其成功率高、結(jié)石清除率高，同時(shí)對(duì)腎實(shí)質(zhì)損傷小、患者恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低，值得推廣。

[1]向松濤，王樹聲，張策，等.1 120例經(jīng)皮腎鏡療效分析[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2010，16（4）：435-427.

[2]袁武雄，樊皓明，向曼，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡下鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石 242 例[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2007，7（5）：468-469.

[3]高小峰，陳書尚，孫穎浩，等.鈥激光輸尿管鏡下碎石與經(jīng)皮腎取石治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的比較[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2007，7（10）：944-946.

[4]何士軍，任寶明，張爭(zhēng)春，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎碎石與經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石治療輸尿管上段結(jié)石的比較[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2008，13（6）：432-434.

[5]王大偉，魯軍，夏術(shù)階，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石臨床分析[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2008，8（11）：1015-1018.

[6]陳祥.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2009，17（11）：102-103.

[7]黃驥，王共先，習(xí)海波，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石 176 例[J].中外醫(yī)療，2008，27（30）：19-20.