趙慧強，陳暉，李東寶，張鶴萍，姚道闊，梁思文，丁曉松，王雷，李虹偉

冠狀動脈側(cè)支循環(huán)具有保護缺血心肌的作用，可以減少心肌梗死時心肌的壞死、縮小梗死面積、預防和延緩室壁瘤及缺血性心肌病的形成、改善預后［1-3］。因此，心肌梗死時側(cè)支循環(huán)是否及時形成和開放對患者的預后具有重要意義。本研究回顧分析了心肌梗死后不同時期患者的冠狀動脈造影結(jié)果，以期探討和總結(jié)心肌梗死患者冠狀動脈側(cè)支循環(huán)形成和發(fā)展規(guī)律。

1 對象和方法

2005-06至2011-06在我院行冠狀動脈造影的心肌梗死患者1524例，男性1210例，女性314例，平均年齡(60.4±18.5)歲(25～84歲)。根據(jù)行冠狀動脈造影的時間和心肌梗死類型分為四組。24 h之內(nèi)組:依照我國急性心肌梗死指南(2010年)診斷標準，診斷為急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)，發(fā)病在24小時之內(nèi)到我院行冠狀動脈造影患者785例。7天至2周內(nèi)組:診斷為STEMI，但就診時間延遲，未能行急診冠狀動脈造影，在發(fā)病7天到2周內(nèi)行冠狀動脈造影患者328例。1個月以上組:有明確診斷和發(fā)病時間的STEMI患者，發(fā)病時間1個月以上，在我院行冠狀動脈造影患者172例。NSTEMI組:診斷為非ST段抬高型心肌梗死患(NSTEMI)，在發(fā)病3天內(nèi)行冠狀動脈造影患者239例。排除標準為:冠狀動脈造影前行溶栓或介入治療、冠狀動脈旁路移植術(shù)者，以及住院期間死亡者。

方法:1524例患者經(jīng)橈動脈造影1370例，股動脈154例。左冠狀動脈常規(guī)采用6個體位(足位、頭位、右頭位、左頭位、左足位、右足位)，右冠狀動脈常規(guī)采用2個體位(左前斜、頭位;部分患者加做左頭位及右前斜)。結(jié)果由本中心兩位以上有介入資質(zhì)的副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師判定。

冠狀動脈完全閉塞病變定義為血管直徑100%閉塞或99%狹窄且心肌梗死溶栓治療臨床試驗(TIMI)血流1級;直徑狹窄在99%以下且前向血流為TIMI 2-3級為未完全閉塞病變。逆向側(cè)支循環(huán)的評定采用Rentrop’s分級，同側(cè)的橋側(cè)支循環(huán)采用TIMI分級評價冠狀動脈病變遠端血管的前向血流水平判定。

對全部患者進行了平均(21.4±15.5)個月(5個月～6年)的隨訪。

統(tǒng)計學處理:數(shù)值以均數(shù)±標準差、率(%)表示，計量資料比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 梗死相關(guān)動脈的病變情況

梗死相關(guān)動脈的完全閉塞病變率7天至2周內(nèi)組(56.4%)、1 個月 以上 組 (72.7%)、NSTEMI組(55.2%)明顯低于24 h之內(nèi)組(82.9%)(P＜0.001);7天至2周內(nèi)組和NSTEMI組均低于1個月以上組(P＜0.01);7天至2周內(nèi)組、NSTEMI組之間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.2 各組梗死相關(guān)動脈的側(cè)支循環(huán)結(jié)果(表1)

各組總側(cè)支循環(huán)發(fā)生率由高到低依次為1個月以上組、NSTEMI組、7天至2周內(nèi)組、24 h之內(nèi)組，組間差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。逆向側(cè)支循環(huán)發(fā)生率由高到低依次為1個月以上組、NSTEMI組、7天至2周內(nèi)組、24 h之內(nèi)組，組間比較除7天至2周內(nèi)組與NSTEMI組差異無統(tǒng)計學意義外(P＞0.05)，其余組間差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。同側(cè)橋側(cè)支循環(huán)發(fā)生率由高到低依次為1個月以上組、NSTEMI組、7天至2周內(nèi)組、24 h之內(nèi)組，組間比較除24 h之內(nèi)組與7天至2周內(nèi)組差異無統(tǒng)計學意義外(P＞0.05)，其余組間差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。24 h之內(nèi)組、7天至2周內(nèi)組的同側(cè)橋側(cè)支循環(huán)發(fā)生率均比同組逆向側(cè)支循環(huán)發(fā)生率低(P＜0.001)，差異有統(tǒng)計學意義。

逆向側(cè)支循環(huán)中，Rentrop’s分級1級者比例7天至2周內(nèi)組、1個月以上組、NSTEMI組均比24 h之內(nèi)組低(P＜0.05);2級者比例1個月以上組、NSTEMI組均比24 h之內(nèi)組、7天至2周內(nèi)組低(P＜0.05);3級者比例7天至2周內(nèi)組、1個月以上組、NSTEMI組均比24 h之內(nèi)組高(P＜0.05)，差異均有統(tǒng)計學意義。同側(cè)橋側(cè)支循環(huán)中，24 h之內(nèi)組中均為TIMI 1級的水平，7天至2周內(nèi)組TIMI 1級比例低于24 h之內(nèi)組，高于1個月以上組、NSTEMI組(P＜0.01);達到TIMI 2級的比例7天至2周內(nèi)組、1個月以上組、NSTEMI組三組無明顯差異，24 h之內(nèi)組未出現(xiàn)達到TIMI 2級者;達到TIMI 3級者僅有1個月以上組和NSTEMI組，1個月以上組的比例高于NSTEMI組，但P＞0.05。

表1 各組梗死相關(guān)動脈的側(cè)支循環(huán)的發(fā)生率和例數(shù)［%(例/例)］

2.3 各組住院期間心功能和臨床隨訪結(jié)果

所有患者住院期間完成了超聲心動圖檢查。24 h之內(nèi)組在發(fā)病7天內(nèi)完成;7天至2周內(nèi)組在發(fā)病2周內(nèi)完成;1個月以上組在發(fā)病1個月后完成;NSTEMI組在發(fā)病3天內(nèi)完成。對全部患者進行了平均(21.4±15.5)個月的隨訪(5個月～6年)，其中64例失訪(24 h之內(nèi)組31例;7天至2周內(nèi)組13例;1個月以上組8例;NSTEMI組12例)。24 h之內(nèi)組內(nèi)有側(cè)支循環(huán)與無側(cè)支循環(huán)比射血分數(shù)增加、死亡率降低(P＜0.05);7天至2周內(nèi)組、1個月以上組、NSTEMI組有側(cè)支循環(huán)與無側(cè)支循環(huán)比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。表2

表2 各組住院期間心功能和臨床隨訪結(jié)果比較()

表2 各組住院期間心功能和臨床隨訪結(jié)果比較()

注:與同組無側(cè)支循環(huán)比較*P＜0.05。LVEDD:左心室舒張末期內(nèi)徑

24 h之內(nèi)組 7天至2周內(nèi)組 1個月以上組 NSTEMI組無側(cè)支循環(huán)(n=624)有側(cè)支循環(huán)(n=161)無側(cè)支循環(huán)(n=188)有側(cè)支循環(huán)(n=140)無側(cè)支循環(huán)(n=49)有側(cè)支循環(huán)(n=123)無側(cè)支循環(huán)(n=102)有側(cè)支循環(huán)(n=137)射血分數(shù)(%) 51.8±5.3 53.5±6.4* 51.6±7.5 52.3±8.2 54.8±7.2 53.4±6.6 54.3±5.2 55.2±4.6 LVEDD(mm) 57.2±6.4 56.4±7.2 58.4±8.4 59.5±9.6 57.2±9.8 58.3±10.2 56.8±5.7 56.2±5.4死亡率［%(例/例)］9.4(56/598)4.5(7/156)*10.5(19/181)9.0(12/134)6.5(3/46)10.2(12/118)12.2(12/98)11.6(15/129)

3 討論

冠狀動脈側(cè)支循環(huán)的來源有兩種:一種是血管形成，即先天存在的側(cè)支血管的擴張開放［4］，這些側(cè)支平時沒有功能，僅在冠脈高度狹窄或閉塞時才開放發(fā)揮功能;另一種是血管新生［5］，即新的血管生成。在冠脈閉塞后，在血管壓力階差、缺血等刺激下，側(cè)支循環(huán)可迅速開放，并伴隨著血管新生。本研究發(fā)現(xiàn)在STEMI 12 h以內(nèi)即可出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)，其中，不能排除少部分患者可能在梗死之前已有側(cè)支循環(huán)，這些患者可能在梗死前已有冠脈的高度狹窄;但確有一部分患者在冠脈閉塞后迅速出現(xiàn)了側(cè)支循環(huán)，這些患者通常在急診介入吸栓之后發(fā)現(xiàn)殘余狹窄并不重，提示冠脈閉塞數(shù)小時后即可出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)，但發(fā)生率較低，而且側(cè)支循環(huán)水平也較低。隨時間延長，側(cè)支循環(huán)迅速開放擴張，在STEMI后1到2周的患者組中側(cè)支循環(huán)的發(fā)生率和水平均明顯增高，這其中也伴隨著血管新生的迅速發(fā)展。1個月后，側(cè)支循環(huán)的發(fā)生率進一步提高，但逆向側(cè)支循環(huán)水平卻較STEMI后1到2周的患者無明顯變化，而同側(cè)橋側(cè)支的發(fā)生率及水平卻明顯增加，并且出現(xiàn)橋側(cè)支的病例常是無逆向側(cè)支循環(huán)或逆向側(cè)支循環(huán)較差的病例，所以1個月以上組的側(cè)支循環(huán)水平和發(fā)生率較STEMI的另外兩組均明顯提高。

NSTEMI患者的側(cè)支循環(huán)發(fā)生率和水平明顯高于STEMI患者。因為前者梗死相關(guān)動脈病變多為嚴重狹窄基礎(chǔ)上繼發(fā)白血栓，所以可能在發(fā)生心肌梗死之前就已出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)，這也是NSTEMI患者不發(fā)生ST段抬高的原因之一［6］(未完全閉塞可能是另一個原因)。而且NSTEMI患者合并危險因素多，多為多支多處病變［6，7］，多支病變較單支病變更易出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)［8］。因此，盡管NSTEMI的梗死相關(guān)動脈閉塞率遠低于STEMI患者，但側(cè)支循環(huán)水平卻高于后者。

本研究還發(fā)現(xiàn)同側(cè)的橋側(cè)支循環(huán)在STEMI 2周內(nèi)的兩組中發(fā)生率極低;而在1月以上組明顯增多，而且使閉塞遠端血管血流達到TIMI 2級和3級者比例明顯增加，提示同側(cè)橋側(cè)支產(chǎn)生較逆向側(cè)支較晚，多在1月后產(chǎn)生(這也與臨床上發(fā)現(xiàn)慢性完全閉塞病變常出現(xiàn)橋側(cè)支循環(huán)相吻合，橋側(cè)支的出現(xiàn)也提示完全閉塞病變閉塞較久，介入治療成功率較低［9］)。其原因可能是同側(cè)橋側(cè)支與逆向側(cè)支循環(huán)產(chǎn)生的機制和方式不同。機制上，逆向側(cè)支循環(huán)除了供血血管和受血血管之間的壓力階差導致的物理刺激外［10］，還有心肌缺血等因素導致的一系列因子的釋放促發(fā)側(cè)支開放和血管新生［11］;而同側(cè)橋側(cè)支則僅是連接閉塞病變近端和遠端的血管通道，可能主要是由閉塞病變兩端的壓力階差所導致的。方式上，逆向側(cè)支循環(huán)通道一部分是先天存在的，在血管閉塞時就可較快的開放發(fā)揮功能;而橋側(cè)支可能是后天血管閉塞后壓力階差的物理刺激下促使血管新生形成的，因而較為延遲和緩慢。另外，我們還發(fā)現(xiàn)橋側(cè)支只出現(xiàn)于次全閉塞或完全閉塞病變，而且往往在病變血管無逆向側(cè)支循環(huán)或逆向側(cè)支循環(huán)較差時出現(xiàn)，總結(jié)其特點，即在病變兩端壓力階差較大時出現(xiàn)。由此，推測橋側(cè)支可能對心肌灌注作用較小，但它可以維持血管內(nèi)一定血流剪切力，可能對維持血管正常形態(tài)結(jié)構(gòu)以及功能有一定意義。

本研究也發(fā)現(xiàn)側(cè)支循環(huán)對STEMI的心功能有保護作用，這種保護作用在發(fā)病7天內(nèi)就可以看到，有側(cè)支循環(huán)的患者射血分數(shù)值明顯高于無側(cè)支患者。在STEMI 1～2周、NSTEMI和1個月以上組患者中，有側(cè)支循環(huán)者與無側(cè)支者的心功能無明顯差別，原因可能是產(chǎn)生側(cè)支循環(huán)的患者大多是梗死相關(guān)動脈閉塞者，而無側(cè)支者主要是梗死相關(guān)動脈未完全閉塞者。以往研究發(fā)現(xiàn)即使最好的側(cè)支循環(huán)也最多提供正常前向供血的5%～10%，而未完全閉塞的梗死相關(guān)動脈大多可以達到TIMI 3級血流，所以兩組間的心功能和死亡率未出現(xiàn)差別。STEMI急診冠狀動脈造影組有側(cè)支患者死亡率低于無側(cè)支者，提示心肌梗死后早期出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)有重要意義。

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