董 軍（紹興市中醫(yī)院，浙江 紹興 312000）

為認(rèn)真貫徹落實《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》和《國務(wù)院關(guān)于扶持和促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的若干意見》精神，進(jìn)一步加強中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提供更加優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)藥服務(wù)，國家中醫(yī)藥管理局于2008－2010年開展了“中醫(yī)醫(yī)院管理年”活動。為檢驗活動開展成果，根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局要求，受浙江省中醫(yī)藥管理局委托，筆者于2011年6月對某市6家中醫(yī)醫(yī)院（均為二級中醫(yī)醫(yī)院）中藥藥事管理工作進(jìn)行了督導(dǎo)檢查，通過了解基層中醫(yī)醫(yī)院的中藥藥事管理現(xiàn)狀，對存在的問題提出整改意見，以提高基層中醫(yī)醫(yī)院中藥藥事管理水平。

1 研究方法

根據(jù)2011年4月19日國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《國家中醫(yī)藥管理局辦公室關(guān)于開展2010年中醫(yī)醫(yī)院管理年活動檢查評估工作的通知》（以下簡稱《通知》）要求，以《通知》之附件《2010年中醫(yī)醫(yī)院管理年活動二級中醫(yī)醫(yī)院檢查評估專家手冊》為檢查標(biāo)準(zhǔn)，對中藥房設(shè)置、中藥飲片管理、煎藥室管理、中藥飲片的調(diào)劑給付等進(jìn)行檢查評估，檢查細(xì)則如下:

1.1 中藥房設(shè)置達(dá)到《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》（55分）

1.1.1 設(shè)有中藥飲片庫房、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫房、中成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫、中藥煎藥室。每少設(shè)置1個部門（組），扣1.5分。（分值9分）

1.1.2 中藥房應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離各種污染源，有有效的通風(fēng)、除塵、防積水以及消防等設(shè)施。設(shè)施不到位，酌情扣分。（分值10分）

1.1.3 中藥飲片調(diào)劑室面積，不低于80 m2；中成藥調(diào)劑室面積，不低于40 m2。中藥房、中成藥房、中藥飲片調(diào)劑室面積應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。中藥飲片調(diào)劑室面積低于80 m2，扣3分；中成藥調(diào)劑室面積低于40 m2，扣3分；中藥房、中成藥房、中藥飲片調(diào)劑室面積與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，每項扣2分。（分值9分）

1.1.4 中藥房的設(shè)備（器具）應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，酌情扣分。（分值10分）

1.1.5 中藥房主任或副主任中，應(yīng)有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。不符合要求，不得分。（分值5分）

1.1.6 中藥飲片質(zhì)量驗收負(fù)責(zé)人應(yīng)為具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和中藥飲片鑒別經(jīng)驗的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗的老藥工。中藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員應(yīng)具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。煎藥室負(fù)責(zé)人應(yīng)為具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員，煎藥人員須為中藥學(xué)專業(yè)人員或經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格的人員。不符合要求，每人扣3分。（分值12分）

1.2 嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》（30分）

1.2.1 中藥采購制度、進(jìn)貨渠道符合相關(guān)規(guī)定。無中藥采購制度或進(jìn)貨渠道不符合要求或有偽、劣藥品及明令禁止購銷的產(chǎn)品，不得分；采購制度不完善，扣5分。（分值10分）

1.2.2 中藥飲片驗收制度健全并認(rèn)真落實。無制度或無記錄，不得分；制度不完善，記錄不完整，扣5分。（分值10分）

1.2.3 中藥飲片儲存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件。中藥飲片有變質(zhì)、霉變、生蟲、串藥等現(xiàn)象或無管理規(guī)范、制度，不得分；設(shè)施條件不完善，扣2分。（分值5分）

1.2.4 建立中藥飲片調(diào)劑制度（包括散裝中藥飲片和小包裝中藥飲片），嚴(yán)格處方審核，調(diào)劑復(fù)核率100%，每劑重量誤差應(yīng)在±5%以內(nèi)。無飲片調(diào)劑制度，扣2分；抽查1日的中藥飲片處方，1張未按規(guī)定審核或無復(fù)核簽字，扣1分，最多扣3分；抽查調(diào)劑后的中藥飲片10劑，重量誤差1劑不符合要求，扣1分，最多扣2分。（分值5分）

1.3 按要求積極使用小包裝中藥飲片（15分）

不屬于小包裝中藥飲片推廣單位同時未使用小包裝中藥飲片的，本項的15分調(diào)整到“1.2.3”和“1.2.4”項中，“1.2.3”項分值變?yōu)?0分，“1.2.4”項變?yōu)?5分，本項不計分，同時“1.2.3”和“1.2.4”項的扣分相應(yīng)增加。（見《中藥藥事管理檢查記錄表》說明第2點）

1.4 嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》（40分）

1.4.1 有與本單位實際情況相適應(yīng)的煎藥室工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序，嚴(yán)格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測工作。無工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序或未開展質(zhì)量控制、監(jiān)測工作，不得分；質(zhì)量控制、監(jiān)測工作不到位，酌情扣分，最少扣3分，最多扣5分。（分值5分）

1.4.2 煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設(shè)備設(shè)施和輔助用具，流程合理。布局不合理，扣5分；流程不合理，扣3分；設(shè)施設(shè)備和輔助用具配備不完善，扣2分，每項最少扣1分，最多扣2分。（分值10分）

1.4.3 煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作量）相適應(yīng)。煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作量）不相適應(yīng)，酌情扣分，最少扣2分，最多扣5分。（分值5分）1.4.4 煎藥操作方法符合要求。待煎藥物先行浸泡時間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫(yī)囑操作。每一處不符合要求，扣2分。（分值10分）1.4.5 煎藥室應(yīng)當(dāng)定期消毒。煎藥設(shè)備設(shè)施、容器使用前應(yīng)確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。無制度或無記錄，不得分；記錄不完整或不定期消毒清潔，扣5分。（分值10分）

1.5 嚴(yán)格執(zhí)行《關(guān)于中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)問題的通知》（10分）

中藥飲片調(diào)劑、給付不符合規(guī)定，每一種扣1分。

2 結(jié)果與分析

2.1 檢查結(jié)果

按照檢查細(xì)則逐條打分并統(tǒng)計總分，詳見表1。

表1 某市6家中醫(yī)醫(yī)院中藥藥事管理工作檢查結(jié)果Tab 1 Results of TCM pharmaceutical administration inspection in 6 TCM hospitals

2.1.1 中藥房設(shè)置達(dá)到《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》方面 6家醫(yī)院中僅1家未設(shè)置周轉(zhuǎn)庫，其他5家醫(yī)院部門設(shè)置齊全。5家醫(yī)院設(shè)施符合要求，有1家醫(yī)院無通風(fēng)設(shè)施，工作環(huán)境較差。2家醫(yī)院中成藥調(diào)劑室和西藥房合并，但區(qū)域分開，面積符合規(guī)定，另外4家醫(yī)院中成藥調(diào)劑室仍由中藥房管理，其中3家中藥飲片調(diào)劑室面積、中成藥調(diào)劑室面積符合要求，1家未達(dá)標(biāo)，但因醫(yī)院業(yè)務(wù)量不大，因此調(diào)劑室面積基本適應(yīng)醫(yī)院規(guī)模。6家醫(yī)院中藥房設(shè)備（器具）與醫(yī)院規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。6家醫(yī)院人員資格情況全部符合要求。

2.1.2 嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》方面 6家醫(yī)院采購制度完善，供貨方資質(zhì)合格，無偽劣藥品及明令禁止購銷的產(chǎn)品。1家醫(yī)院采購質(zhì)量管理制度不完善，進(jìn)貨質(zhì)量驗收記錄中產(chǎn)地設(shè)置均為生產(chǎn)企業(yè)，不符合規(guī)范。1家醫(yī)院無中藥飲片儲存規(guī)范，6家醫(yī)院未見中藥飲片有變質(zhì)、霉變、生蟲、串藥等現(xiàn)象，均有保證中藥飲片質(zhì)量的設(shè)施條件。6家醫(yī)院均有中藥飲片調(diào)劑制度，抽查1日的中藥飲片處方都按規(guī)定審核并復(fù)核簽字；抽查調(diào)劑后的中藥飲片10劑，6家醫(yī)院中有4家醫(yī)院的重量誤差不符要求，分別有3、4、3、4劑重量誤差超過±5%。

2.1.3 按要求積極使用小包裝中藥飲片方面 6家醫(yī)院均非小包裝中藥飲片推廣單位，并未使用小包裝中藥飲片。此項不計分。

2.1.4 嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》方面 6家醫(yī)院均有煎藥室工作制度及標(biāo)準(zhǔn)化操作程序，但5家醫(yī)院的煎藥質(zhì)量控制、監(jiān)測工作不到位。5家醫(yī)院煎藥室布局不合理，共性問題是面積不夠，與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模不相適應(yīng)，也無法進(jìn)行功能分區(qū)，1家醫(yī)院流程不合理。藥物浸泡時間、煎煮時間、特殊煎法6家醫(yī)院均符合要求。所有醫(yī)院均有清潔規(guī)程，有定期消毒記錄，每日清潔記錄；僅1家醫(yī)院清潔記錄不完整。

2.1.5 嚴(yán)格執(zhí)行《關(guān)于中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)問題的通知》方面 現(xiàn)場抽查10種中藥飲片的調(diào)劑給付，4家醫(yī)院有個別品種調(diào)劑給付不符合要求。

2.2 分析

從檢查結(jié)果來看，基層中醫(yī)醫(yī)院中藥藥事管理中存在以下幾個比較突出的問題:

2.2.1 中藥調(diào)劑準(zhǔn)確率低，調(diào)劑水平有待提高 6家醫(yī)院中有4家醫(yī)院的重量誤差不符要求，而符合要求的2家醫(yī)院抽查時因現(xiàn)場無患者，抽查的處方為已配好尚未發(fā)出的中藥，其結(jié)果不盡能代表平時的真實水平。準(zhǔn)確率不高的原因有二:一是人員配備不足。以醫(yī)院甲為例，該院藥房平均每天能安排8名調(diào)劑人員進(jìn)行配方，每天接待的患者在400人次左右，每張?zhí)幏狡骄?.5劑，每天共調(diào)配1800劑，平均每位調(diào)劑人員每天要調(diào)配中藥225劑。早在1996年5月10日國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥飲片質(zhì)量管理辦法》第23條中就明確規(guī)定:“為保證飲片調(diào)劑質(zhì)量，要做到工作場地、操作臺面清潔衛(wèi)生。調(diào)劑人員每個工作日調(diào)劑量最多不得超過180劑。”而醫(yī)院甲的調(diào)劑人員工作量超過此標(biāo)準(zhǔn)45劑，如此高的勞動強度下，很難保證配方的準(zhǔn)確率。二是科室獎懲制度不夠完善。絕大部分醫(yī)院以配方量作為獎金考核的依據(jù)，但對配方準(zhǔn)確率的抽查缺失或不盡完善，導(dǎo)致調(diào)劑人員對配方準(zhǔn)確率未引起足夠重視，從而直接導(dǎo)致配方稱量不準(zhǔn)、分劑量不勻。建議首先考慮推廣使用小包裝中藥飲片。小包裝中藥飲片可提高工作效率，縮短患者取藥時間；提高稱量的準(zhǔn)確性，減少誤差[1]。國家中醫(yī)藥管理局2008年8月31日就下發(fā)了《國家中醫(yī)藥管理局辦公室關(guān)于推廣使用小包裝中藥飲片的通知》，其目的是希望通過使用小包裝中藥飲片，改變散裝飲片稱量不準(zhǔn)、分劑不勻的問題。然而，檢查的6家中醫(yī)醫(yī)院均未使用小包裝中藥飲片。究其原因有3個方面:一是使用小包裝飲片后，醫(yī)院的成本提高，利潤空間壓縮。“醫(yī)改”進(jìn)行到現(xiàn)在，基層醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象依然存在，國家基本藥物制度的實施，讓醫(yī)院更關(guān)注中藥的利潤，兩利相權(quán)取其重，醫(yī)院自然選擇利潤更大的散裝飲片。二是使用小包裝飲片，每種飲片的品規(guī)有多種規(guī)格，比散裝中藥飲片占用更多的倉儲面積，調(diào)劑室的面積也要相應(yīng)增加1～1.5倍[2]，然而基層醫(yī)院醫(yī)療用房普遍緊張，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)首先考慮的是將有限的資源用于臨床科室建設(shè)，中藥部門的用房很難顧及。三是小包裝中藥飲片存在如劑量規(guī)格局限、質(zhì)量不便檢查、小包裝藥袋安全性不足等[3]，讓醫(yī)院在使用小包裝飲片上多了些顧慮、考量。雖然在基層醫(yī)院使用小包裝飲片存在諸多困難，但國家中醫(yī)藥管理局對于推行小包裝飲片非常堅決，2011年分別在北京、開封召開了小包裝中藥飲片階段性總結(jié)會，正在考慮將小包裝中藥飲片的使用作為醫(yī)院評等級的標(biāo)準(zhǔn)之一。因此，從長遠(yuǎn)計，為提高中藥調(diào)劑準(zhǔn)確率，基層醫(yī)院要將使用小包裝中藥飲片提上議事日程，同時增加調(diào)劑人員，減小員工勞動強度，藥房管理者還應(yīng)加大調(diào)劑準(zhǔn)確率的檢查力度，獎優(yōu)罰劣，讓調(diào)劑人員在平時的工作中對調(diào)劑準(zhǔn)確率予以充分重視。

2.2.2 煎藥室面積、布局及質(zhì)量控制存在缺陷 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》第4條規(guī)定:“煎藥室的房屋和面積應(yīng)當(dāng)根據(jù)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模和煎藥量合理配置。工作區(qū)和生活區(qū)應(yīng)當(dāng)分開，工作區(qū)內(nèi)應(yīng)當(dāng)設(shè)有儲藏（藥）、準(zhǔn)備、煎煮、清洗等功能區(qū)域?！睓z查中發(fā)現(xiàn)的共性問題是煎藥室面積小，工作區(qū)和生活區(qū)未分開，工作區(qū)無法進(jìn)行功能分區(qū)。煎藥人員受過培訓(xùn)，有上崗證，非中藥專業(yè)人員有操作經(jīng)驗，但要進(jìn)行煎藥質(zhì)量控制較為困難。以醫(yī)院丙為例，該院煎藥室配煎藥機(jī)3臺，煎藥人員2名，日煎藥60人次，面積約14 m2。如此面積，連工作區(qū)和生活區(qū)都難以分開，更不用提功能區(qū)域的劃分了。2名煎藥人員，60人次的日煎藥量，每人次的煎藥時間已非常緊張，能完成已屬不易，煎藥的質(zhì)量及控制就很難得到保證。造成醫(yī)院在煎藥室的設(shè)施、人力投入不夠的原因有二:一是已提到的醫(yī)療用房緊張，無法去顧及擴(kuò)大煎藥室面積；二是成本原因，現(xiàn)在醫(yī)院代煎中藥的收費標(biāo)準(zhǔn)大多是每劑2元，除去水、電、人工支出，煎藥業(yè)務(wù)的收支結(jié)余很可能是負(fù)數(shù)。盡管醫(yī)院推出煎藥業(yè)務(wù)的目的是為患者提供方便，同時以此來吸引患者服用中藥，但煎藥業(yè)務(wù)的收支情況還是會影響到醫(yī)院對煎藥室的投入。建議醫(yī)院可與供貨的醫(yī)藥公司合作，由醫(yī)藥公司設(shè)立煎藥室，煎藥工作由公司代勞，醫(yī)院派中藥專業(yè)人員去煎藥室進(jìn)行督導(dǎo)。此舉一可解決醫(yī)院在用房、設(shè)施、人員方面的諸多困難；二則由中藥專業(yè)人員進(jìn)行煎藥的質(zhì)量控制，監(jiān)控工作可有效開展，煎藥質(zhì)量能得到保障。對醫(yī)藥公司而言，成立煎藥室一能做大業(yè)務(wù)，因為代煎藥全部在公司調(diào)配；二是作為一項售后服務(wù)，公司也可吸引更多的客戶，擴(kuò)大知名度。

3 結(jié)語

國家中醫(yī)藥管理局組織開展的“中醫(yī)醫(yī)院管理年”活動旨在充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，更好地為患者服務(wù)。作為中醫(yī)藥的重要組成部分，中藥藥事管理的質(zhì)量、水平將直接影響到中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的發(fā)揮，基層中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)把中藥質(zhì)量管理和中藥劑量管理作為中藥藥事工作的重點，加大人員配備，提高調(diào)劑準(zhǔn)確率，確保劑量準(zhǔn)確，嚴(yán)格煎藥質(zhì)控，保證煎藥質(zhì)量。只有中藥的質(zhì)和量得到充分保證，才能發(fā)揮中醫(yī)藥特色，更好地服務(wù)于患者。

[1]卜訓(xùn)生.小包裝中藥飲片調(diào)劑的優(yōu)勢及存在問題[J].北京中醫(yī)藥，2008，27（7）:554.

[2]李毅民，周向明，洪 軍，等.小包裝中藥飲片調(diào)劑管理[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2009，29（9）:768.

[3]鄧蘇平.中藥飲片小包裝存在的不足及需要解決的問題[J].中國藥房，2010，21（31）:2969.