袁明勇，趙霞，鄭玲利，李燕，董菲，鐘玲#（.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院藥劑科，成都 60500；.成都醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院，成都 60083）

精神藥品易使中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮或抑制，連續(xù)反復(fù)使用，易產(chǎn)生依賴性，隨之帶來的人體危害性[1]和社會問題已引起人們普遍關(guān)注，其合理應(yīng)用也越來越受到重視。為了解我院精神類基本藥物使用情況，進(jìn)一步做好精神藥品的合理應(yīng)用及管理工作，筆者對我院2011年1－12月共15070張精神類基本藥物處方進(jìn)行回顧性分析，以為臨床安全、有效、經(jīng)濟(jì)地用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)來源于我院醫(yī)院藥物信息管理系統(tǒng)。

1.2 藥品基本信息

按2007年版《麻醉藥品和精神藥品品種目錄》統(tǒng)計我院《國家基本藥物目錄》中的8種精神藥品，包括:阿普唑侖片、艾司唑侖片、地西泮片、氯硝西泮片、地西泮注射液、咪達(dá)唑侖注射液、鹽酸曲馬多注射液、注射用苯巴比妥鈉。

1.3 統(tǒng)計內(nèi)容

逐張統(tǒng)計處方的科室、性別、年齡、費別、藥品名稱、規(guī)格、用法用量和總用藥量及用藥時間，同時審核處方用藥的合理性。

1.4 方法

利用世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的限定日劑量（Defined daily dose，DDD）和藥物利用指數(shù)（Drug utilization index，DUI）分析方法，按《中國藥典·臨床用藥須知》（2005年版）和《新編藥物學(xué)》第16版[2]規(guī)定并參照部分藥品說明書，設(shè)定各藥物的DDD值。計算用藥頻度（DDDs，DDDs＝總用藥量/該藥的DDD值）[3]和DUI（DUI＝DDDs/用藥總天數(shù)），并進(jìn)行排序。以DDDs衡量藥物的使用頻度，該值越大，表明患者對該藥的選擇傾向越大，反之，選擇傾向越小。以DUI衡量用藥的合理性，若DUI≤1.0，表明處方日劑量未超過常用量范圍，用藥合理；若DUI＞1.0，表明處方日劑量偏離常用量范圍，用藥不合理。

2 結(jié)果

2.1 精神藥品處方完整性及用藥統(tǒng)計

15070張精神藥品處方中，使用專用精神藥品處方箋比例為100%，處方內(nèi)容:門診/住院病歷號、科室/病區(qū)、床位號、姓名、性別、年齡、處方日期、費別、臨床診斷、藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、醫(yī)師簽名、金額、藥師簽名等項目的完整性為97%；不合格處方452張（占3%），其中160張?zhí)幏轿刺顚懣剖?病區(qū)項，109張?zhí)幏降呐R床診斷與用藥不符，73張?zhí)幏剿幤肺磳懨鲃┬停?2張?zhí)幏剿幤芬?guī)格書寫錯誤，68張?zhí)幏接盟幪鞌?shù)超過7 d且未注明理由。處方內(nèi)容顯示，單用精神藥品處方14913張（占98.96%），聯(lián)合使用2種精神藥品處方157張（占1.04%）。

2.2 精神藥品處方數(shù)量統(tǒng)計

從各精神藥品的處方數(shù)量看，排序前3位的分別是咪達(dá)唑侖注射液、鹽酸曲馬多注射液、注射用苯巴比妥鈉，共占精神藥品處方數(shù)的73.9%。精神藥品處方數(shù)量統(tǒng)計見表1。

2.3 精神藥品處方各性別和年齡段使用情況統(tǒng)計

從性別、年齡分布看，女性患者處方7128張（占47.3%）；男性患者處方7942張（占52.7%），可見男性較女性使用頻率高。從精神藥品處方的年齡分布來看，40～59歲和60歲及以上患者使用較多，占處方總數(shù)的67.97%。精神藥品處方的年齡分布情況統(tǒng)計見表2。

表1 精神藥品處方數(shù)量統(tǒng)計Tab 1 Number of psychotropic drug prescriptions

表2 精神藥品處方的年齡分布情況統(tǒng)計Tab 2 Age distribution of psychotropic drug prescriptions

2.4 精神藥品的DDDs和DUI值統(tǒng)計

8種精神藥品的DDDs和DUI值統(tǒng)計見表3。

表3 精神藥品的DDDs和DUI值統(tǒng)計Tab 3 DDDs order and DUI value of psychotropic drugs

由表3可知，苯二氮?類精神藥品有6種，其中艾司唑侖片DDDs排序位居第1位，其次是咪達(dá)唑侖注射液、阿普唑侖片、地西泮注射液等。僅有咪達(dá)唑侖注射液和鹽酸曲馬多注射液的DUI值＞1.0。

2.5 精神藥品在各科的應(yīng)用情況統(tǒng)計

精神藥品在各科的DDDs值見表4。

表4 精神藥品在各科的DDDs值統(tǒng)計Tab 4 DDDs order of psychotropic drugs in departments

由表4可知，從科室的使用分布情況看，內(nèi)科系統(tǒng)主要使用艾司唑侖片、阿普唑侖片、氯硝西泮片，其DDDs值較大；外科系統(tǒng)的創(chuàng)傷后應(yīng)激性精神障礙所致的焦慮、失眠，則以咪達(dá)唑侖注射液、地西泮注射液、鹽酸曲馬多注射液和注射用苯巴比妥鈉為主，其DDDs值靠前。

3 討論

3.1 精神藥品的種類選擇

從調(diào)查的精神藥品處方數(shù)量看，苯二氮?類精神藥品在我院使用最為普遍；由于此類精神藥品的鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥、抗震顫及中樞性肌肉松弛作用，與巴比妥類藥品比較，具有選擇性高、安全范圍大、對呼吸抑制小、不影響肝藥酶活性、長期應(yīng)用雖可產(chǎn)生耐藥性與依賴性但相對發(fā)生率低等優(yōu)點[4]，而深受臨床醫(yī)師認(rèn)可。臨床上常見的嚴(yán)重焦慮或伴激惹以及多種原因引起的失眠，均是苯二氮?類精神藥品的適應(yīng)證。由表3可知，艾司唑侖片、咪達(dá)唑侖注射液、阿普唑侖片等在我院臨床應(yīng)用中占據(jù)主導(dǎo)地位。

3.2 聯(lián)合用藥

聯(lián)合用藥的目的是發(fā)揮藥物協(xié)同作用，提高療效。精神藥品的作用機(jī)制主要是通過阻滯神經(jīng)遞質(zhì)的受體而產(chǎn)生作用，而每種藥品的特異性明顯不同，中樞多巴胺、5-羥色胺和其他遞質(zhì)系統(tǒng)存在復(fù)雜的相互作用，不必要的配伍會干擾神經(jīng)遞質(zhì)受體，而達(dá)不到預(yù)期療效。本次調(diào)查中，使用最多的苯二氮?類藥物，主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)γ-氨基丁酸（GABA）A受體BZ位點，通過增加GABA能神經(jīng)元的傳遞而起作用，此GABAA受體BZ位點與苯二氮?類藥物具有高親和力，特異性和飽和性；因該受體數(shù)目是一定的[5]，那么2種苯二氮?類藥物聯(lián)用，存在相互競爭GABAA受體的現(xiàn)象，而達(dá)不到聯(lián)合用藥的目的，且長期應(yīng)用易引起耐藥性、依賴性和戒斷綜合征。所以，苯二氮?類藥物不宜重疊使用，應(yīng)單獨或交替使用。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有157張?zhí)幏酱嬖?種苯二氮?類藥物聯(lián)合用藥的現(xiàn)象，占1.04%，屬不合理應(yīng)用，提示在以后的工作中應(yīng)加強(qiáng)臨床醫(yī)師的培訓(xùn)，促進(jìn)其合理應(yīng)用。

3.3 各年齡段精神藥品使用情況

WHO調(diào)查顯示[6]，美國的失眠人數(shù)高達(dá)32%～50%，英國為10%～14%，日本為20%，法國為30%，中國為38.2%；女性發(fā)病人數(shù)是男性的1.5倍；其中，成年人失眠發(fā)病率已達(dá)38.2%，老年群體睡眠疾病的發(fā)病率高達(dá)40%；約50%的失眠癥患者伴有抑郁癥、焦慮癥以及精神分裂癥等嚴(yán)重的精神疾病。此次調(diào)查表明，女性患者使用精神藥品處方比例略低于男性患者，這可能與男性飲酒、吸煙等生活習(xí)慣易對精神類藥品產(chǎn)生一定耐受、依賴性有關(guān)。從年齡分布可以看出，18歲以下患者使用最少；60歲以上人群使用數(shù)稍多，這與該年齡段患者因老年性高血壓、老年慢性支氣管炎、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腎功能障礙[7]及神經(jīng)系統(tǒng)疾病有關(guān)，說明慢性軀體疾病往往易伴發(fā)精神障礙疾病，與WHO的調(diào)查結(jié)果相似；19～59歲之間使用數(shù)最多，提示現(xiàn)代社會生活節(jié)奏快、壓力大，以及夜生活過繁、飲酒等不良生活習(xí)慣導(dǎo)致焦慮、失眠、抑郁的人數(shù)劇增，應(yīng)警惕此類人群的藥物依賴性。

3.4 精神藥品合理應(yīng)用情況

從我院《國家基本藥物目錄》中8種精神藥品DDDs排序和DUI值可以看出，除咪達(dá)唑侖注射液、鹽酸曲馬多注射液外，其余各精神藥品的DUI值均≤1.0，說明臨床醫(yī)師對精神藥品的使用基本是合理的。

咪達(dá)唑侖注射液為短效苯二氮?類催眠藥，具有抗焦慮、抗驚厥和骨骼肌松弛作用，催眠作用尤其顯著[8]。本次調(diào)查表明，該藥在術(shù)前及重癥監(jiān)護(hù)患者的鎮(zhèn)靜以及全身麻醉誘導(dǎo)及維持方面使用最多。而鹽酸曲馬多注射液為非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥，因依賴性小而廣泛應(yīng)用于癌癥疼痛、骨折或術(shù)后疼痛。這2個品種的DUI值偏高，屬不合理應(yīng)用。

4 結(jié)語

由分析可知，我院《國家基本藥物目錄》中8種精神藥品的使用基本合理，其中苯二氮?類藥物占6種，因其鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮療效確切，價格低廉，易被患者接受而在臨床廣泛使用，但因其易產(chǎn)生依賴性問題，建議宜與非苯二氮?類藥物聯(lián)合使用，在一定程度上以延緩依賴性產(chǎn)生。綜上所述，臨床醫(yī)師在臨床工作中應(yīng)遵循《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，在使用精神藥品時嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和控制用藥時間，對經(jīng)常要求服藥者，不要一概以藥物作為治療手段，盡可能了解其社會心理、人格結(jié)構(gòu)等，選擇非藥物治療；非藥物治療的首要原則是要求睡眠衛(wèi)生[9]，是對各種原因引起失眠的首要治療措施，只有當(dāng)非藥物治療無效時，藥物治療才可成為首選，這樣才能盡可能地避免藥物依賴性產(chǎn)生。

[1]王俊偉.精神藥品使用不當(dāng)?shù)奈：捌湓蚍治鯷J].山西醫(yī)藥雜志，2010，39（5）:455.

[2]陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學(xué)[M].第16版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:11.

[3]鄒 豪，邵元福，朱才娟，等.醫(yī)院藥品DDD數(shù)排序分析的原理及應(yīng)用[J].中國藥房，1996，7（5）:215.

[4]沈?qū)幤?，?鵬.我院第二類精神藥品處方分析[J].中國執(zhí)業(yè)藥師，2010，7（2）:3.

[5]楊寶峰.藥理學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:32-35.

[6]佚 名.迎接第12屆國際睡眠日研討會議在京召開[EB/OL].http://www.kf.cn/news/2012-03/21/content_647183.htm.2012-02-21.

[7]黃國平.我院二類精神藥物使用分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2008，5（33）:107.

[8]衛(wèi)生部.精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[Z].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2007]39號.

[9]李 輝，李瑞珍，袁 進(jìn).我院門診精神藥品使用情況分析[J].中國藥房，2007，18（29）:2260.