聶凡 周大橋 聶廣

早一段時間，筆者接連發(fā)表了一些關(guān)于傳染病分期辨證的證候?qū)W調(diào)查和病因病機研究的文章[1-11]，試圖重新構(gòu)建傳染病的辨證體系。本文回顧了中醫(yī)外感病不同辨證模式的發(fā)展脈絡(luò)，通過梳理它們的過去、現(xiàn)在及未來，進一步闡明了筆者在文獻學研究、專家咨詢和臨床證候?qū)W調(diào)查基礎(chǔ)上構(gòu)建各種傳染病分期辨證模式的新構(gòu)想。

1 證候模型：“階段論”與“隨機論”

1.1 外感病的證候模型

美國明尼蘇達大學哲學教授Ronald Giere指出：科學知識的核心要素是模型，而不是規(guī)律。需要回答的經(jīng)驗性問題，不是理論是否為真(是否正確)，而是模型對于特定的樣例是否適用。[見《不談規(guī)律之科學(Science without Laws)》，芝加哥大學出版社，1999. ]這一理論被稱之為“科學哲學的語義學派”。

自古以來，中醫(yī)學就存在兩種不同的辨證思路。一是把疾病表現(xiàn)看成是縱向聯(lián)系，如六經(jīng)、衛(wèi)氣營血、三焦辨證等等；一是看成橫向聯(lián)系，如八綱、臟腑、氣血津液等等[12-14]。筆者認為，外感疾病(對應西醫(yī)的感染性疾病或傳染病)有一個明確的發(fā)生發(fā)展過程，縱向辨證思路是在強調(diào)病因、病性、病位和病征的同時，更加注重疾病的演變過程，可以稱之為“階段論”(或稱分期辨證)；內(nèi)傷雜病往往在強調(diào)例如病因、病性、病位和病征的同時，更加關(guān)注疾病的寒熱、虛實、氣血津液的消長變化，在臨床上應用辨證論治的靈活性，證隨機變更加符合個體化治療，可以稱之為“隨機論”(或稱分型辨證)。因此，在中醫(yī)臨床中一直有“外感宗六經(jīng)，雜病宗臟腑”的說法。

1.2 臨床表現(xiàn)的三個特征

當代醫(yī)學門類越分越細的一個缺陷是，眾多專家們在某一病種辛勤耕耘而缺乏整體觀念。例如病毒性肝炎的臨床診斷，目前分為急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎、淤膽型肝炎和肝炎肝硬化5類，急性肝炎又分黃疸型和無黃疸型，慢性肝炎分輕、中、重度(又分E抗原陽性和E抗原陰性)，重型肝炎又分急性、亞急性和慢性(分早、中、晚期)，淤膽型肝炎又分急性和慢性，肝炎肝硬化又根據(jù)炎癥情況分活動期和靜止期，根據(jù)機體狀態(tài)分代償期和失代償期，根據(jù)肝臟儲備功能分Child-Pugh A、B、C級。整體上看，這種分類有些雜亂無章，缺乏規(guī)律性。

如果借鑒一下中醫(yī)的共性思維(根據(jù)各種外感病的傳變規(guī)律，尋找某種一致的辨證方法，如衛(wèi)氣營血或三焦辨證)，上升到傳染病的總體框架進行整體梳理、邏輯分析，將其臨床診斷從三個方面考慮，即發(fā)病類型(分型)、演變過程(分期)和病情輕重(分級)。那么，急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎、淤膽型肝炎和肝炎肝硬化5種類型為第一層次。第二層次一般有早、中、晚期的演變過程，但是疾病的不同發(fā)病類型有不同的區(qū)分，如急性肝炎有前驅(qū)期(相當于中醫(yī)的表證期)、癥狀明顯期和恢復期；慢性肝炎有靜止期(無論是藥物控制還是自然病程)和活動期；重型肝炎有急性壞死期、平臺期和恢復期/終末期(筆者不同意傳統(tǒng)的早、中、晚分期，因為“晚期”的規(guī)定里面不包括存活的患者，而不少康復患者還有一個恢復期的過程)[1]。第三層次即輕、中、重的分級，它只存在于疾病活動期或癥狀明顯期，如急性肝炎的癥狀明顯期，慢性肝炎、肝炎肝硬化的活動期(Child-Pugh A、B、C分級也可考慮改為輕、中、重的分級以便統(tǒng)一)，以及重型肝炎。以上考量如果推廣至每一種傳染病，則可以執(zhí)簡馭繁，脈絡(luò)清晰，具備科學美的特質(zhì)。

通過以上共性思考，未來醫(yī)學同樣可以將流行性感冒進行分型、分期和分級，而不僅僅劃為輕、重兩型或普通型、重型和危重型。筆者設(shè)想，第一層次包括上呼吸道型、肺型和肺外型(暗合實踐中衛(wèi)生部專家組對于甲型H1N1流感輕型、重型和危重型的劃分)，第二層次上呼吸道型分為發(fā)病期(相當于中醫(yī)的表證期)和恢復期；肺型分為表證期、里證期和恢復期；肺外型分為表證期、里證期和恢復期/終末期，不同時期還有輕、中、重的分級。當然，以上純屬于個人想法，僅為舉例，有沒有可操作性還得廣泛征求意見。

2 傳變模式：不辨菽麥的籠統(tǒng)學說

從技術(shù)層面講，診療方案包括辨證模型實際上是一種技術(shù)規(guī)范，而技術(shù)規(guī)范的進步都是經(jīng)由個體化技藝向標準化技術(shù)發(fā)展的歷程，“診療指南”如雨后春筍般地誕生和修訂即代表了這一趨勢，也確實促進了臨床療效的提高。那么，為什么病毒性肝炎以及所有外感病的診療標準均采用分型辨證模式？這與當時“辨病與辨證相結(jié)合”初級的中西醫(yī)結(jié)合價值取向(即“重實用、輕理論”的傳統(tǒng)思維特征)有關(guān)，也與外感病傳變模型的自身缺陷密切相關(guān)。搜羅中醫(yī)學關(guān)于外感病的傳變學說，試從現(xiàn)實需求剖析其內(nèi)在不足。

2.1 外感病傳變模式

2.1.1 “腠理→血脈→胃腸→骨髓”模式 《史記·扁鵲倉公列傳》：“扁鵲過齊，齊桓侯客之。入朝見，曰：‘君有疾在腠理，不治將深。’桓侯曰：‘寡人無疾。’扁鵲出，桓侯謂左右曰：‘醫(yī)之好利也，欲以不疾者為功?！笪迦眨怡o復見，曰：‘君有疾在血脈，不治恐深?！负钤唬骸讶藷o疾?！怡o出，桓侯不悅。后五日，扁鵲復見，曰：‘君有疾在腸胃閑，不治將深?！负畈粦１怡o出，桓侯不悅。后五日，扁鵲復見，望見桓侯而退走?；负钍谷藛柶涔省１怡o曰：‘疾之居腠理也，湯熨之所及也；在血脈，針石之所及也；其在腸胃，酒醪之所及也；其在骨髓，雖司命無奈之何！今在骨髓，臣是以無請也。’后五日，桓侯體病，使人召扁鵲，扁鵲已逃去，桓侯遂死?！边@個傳說沒有說服力。

2.1.2 “腠理→絡(luò)脈→經(jīng)脈→腑臟”模式 《素問·皮部論》：“邪客于皮則腠理開，開則邪客于絡(luò)脈，絡(luò)脈滿則注入經(jīng)脈，經(jīng)脈滿則入舍于腑臟也?！?/p>

2.1.3 “腠理→(陽明、太陽、少陽)→腑臟”模式 《靈樞·邪氣臟腑病形》：“腠理開而中于邪，中于面則下陽明，中于項則下太陽，中于頰則下少陽，其中于膺背兩脅，亦中其經(jīng)，……故中陽則溜入經(jīng)，中陰則溜入腑?！?/p>

2.1.4 “皮毛→肌膚→經(jīng)脈→六腑→五臟”模式 《素問·陰陽應象大論》：“故邪風之至，疾于風雨。故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治經(jīng)脈，其次治六腑，其次治五臟。治五臟者，半生半死也?！?/p>

2.1.5 “太陽→陽明→少陽→太陰→少陰→厥陰”模式 《素問·熱論》對六經(jīng)傳變做了經(jīng)典描述：“傷寒一日，巨陽受之，故頭項痛，腰脊強。二日陽明受之……，其不兩感于寒者，七日巨陽病衰，頭痛少愈；八日陽明病衰，身熱少愈；九日少陽病衰，耳聾微聞；十日太陰病衰，腹減如故，則思飲食，十一日少陰病衰，渴止不滿，一古干已而嚏，十二日厥陰病衰，囊縱，少腹微下，大氣皆去，病日已矣?！瓋筛杏诤?，病一日則巨陽與少陰俱病，則頭痛口干而煩滿；二日則陽明與太陰俱病，則腹?jié)M身熱，不欲食譫言，三日則少陽與厥陰俱病，則耳聾囊縮而厥。水漿不入，不知人，六日死?！?/p>

2.1.6 “九傳”模式 《瘟疫論·統(tǒng)論疫有九傳治法》：“夫疫之傳有九，……蓋瘟疫之來，邪自口鼻而入，感於膜原，伏而未發(fā)者，不知不覺，巳發(fā)之後，漸加發(fā)熱，脈洪而數(shù)，此眾人相同，宜達原飲疏之，繼而邪氣一離膜原，察其傳變，眾人不同者，以其表里各異耳，有但表而不里者，有但里而不表者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分傳者，有表里分傳而再分傳者，有表勝於里者，有里勝於表者，有先表而後里者，有先里而後表者，識此九傳，其去病一也。”

2.1.7 “衛(wèi)→氣→營→血”模式 《溫熱論》：“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血。在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，如犀角、玄參、羚羊角等物，入血就恐耗血動血，直須涼血散血，如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物?！?/p>

2.1.8 “上焦→中焦→下焦”模式 《溫病條辨·中焦篇》：“溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃，肺病逆?zhèn)鳎瑒t為心包，上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也，中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦。”

2.2 “寒溫統(tǒng)一論”失敗原因

隨著溫病學理論體系的確立，出現(xiàn)歷經(jīng)數(shù)百年的“寒溫之爭”。爭論焦點集中在兩方面：一是傷寒可不可以包括溫病；二是《傷寒論》方可不可以治療溫病。清代后期俞根初、吳坤安、楊栗山等開始嘗試融匯傷寒與溫病兩種學說。20世紀50年代以來，章巨膺、萬友生等力推“寒溫統(tǒng)一”(如專著《寒溫縱橫論》、《寒溫統(tǒng)一論》、《熱病學》等以及若干論文)。并進行了“應用寒溫統(tǒng)一熱病理論治療急癥的臨床研究”，對流行性出血熱、急性支氣管炎、急性肺炎、急性菌痢、急性腸炎等多種傳染性、感染性疾病按自行設(shè)計的寒溫統(tǒng)一方案治療。然而，盡管“寒溫合流”的呼聲很高，也完全符合歷史潮流，但遲遲不能實現(xiàn)，甚至于至今已經(jīng)很少有人提起，為什么呢？

2.2.1 難以協(xié)調(diào)的“統(tǒng)一綱領(lǐng)” 梳理“寒溫統(tǒng)一論”失敗的諸多原因，最主要的是看似學術(shù)繁榮、實際上莫衷一是的外感病統(tǒng)一綱領(lǐng)。

(1)以六經(jīng)辨證統(tǒng)一：裘沛然[15]認為衛(wèi)氣營血只是六經(jīng)病中部分癥候而已，衛(wèi)氣營血及三焦辨證可以統(tǒng)轄于六經(jīng)之中。郭輝雄[16]提出以六經(jīng)特定的結(jié)構(gòu)層次和生理功能的特點及病理演變?yōu)橐罁?jù)，各型證候可在六經(jīng)辨證的基礎(chǔ)上調(diào)整充實，補充衛(wèi)氣營血、三焦體系中主要證候。黃松章[17]主張以六經(jīng)機制為主體聯(lián)結(jié)溫病兩機制的“兩征六型方案”。孟慶云[18]認為傷寒六經(jīng)辨證以三陰三陽等六個層次表述了熱病過程的階段性，模擬了病因、病位、正邪消長，包含了病程的傳變轉(zhuǎn)歸。肖德馨[19]把整個人體和外感病過程分成六個子系統(tǒng)，根據(jù)六經(jīng)的結(jié)構(gòu)定位、功能定性、定量及發(fā)展規(guī)律定向來確定證型的歸屬，倡議用“六經(jīng)系統(tǒng)”概念做理論框架，形成新的“六經(jīng)系統(tǒng)辨證”方法和體系。楊麥青[20]結(jié)合實驗醫(yī)學知識，從血管神經(jīng)反射學說來探討六經(jīng)本態(tài)，描繪出三陽病皮表內(nèi)臟反射及三陰病內(nèi)臟內(nèi)臟反射圖，得出以六經(jīng)系統(tǒng)辨證方法來統(tǒng)一六經(jīng)、衛(wèi)氣營血和三焦的模式。

(2)以衛(wèi)氣營血辨證統(tǒng)一：姜建國[21]認為六經(jīng)辨證并非單純的外感病的辨證綱領(lǐng)。衛(wèi)氣營血辨證是由表及里橫向?qū)哟?，更能從本質(zhì)上體現(xiàn)外感病的演變規(guī)律。鄧鐵濤[22]統(tǒng)計了2391例內(nèi)科熱病使用各種辨證方法的數(shù)字，適于衛(wèi)氣營血辨證者1896例，占79.2%，認為衛(wèi)氣營血辨證更適合外感熱病診療。

(3)以八綱辨證統(tǒng)一：萬友生[23]認為六經(jīng)辨證體現(xiàn)了表里寒熱虛實陰陽，三焦和衛(wèi)氣營血辨證綱領(lǐng)，仍以《傷寒論》的八綱為規(guī)范，用八綱來統(tǒng)一順理成章。蕭敏材[24]也認為，外感熱病統(tǒng)一的辨證論治綱領(lǐng)也應當建立在八綱辨證的基礎(chǔ)上。

(4)以分期辨證統(tǒng)一：胡仲翊總結(jié)出五期辨證法：惡寒表證期、表里同病期、入里化熱期、入營動血動風期、陰陽損傷期，分別充實六經(jīng)、衛(wèi)氣營血和三焦證候[25]。吳銀根等[26]根據(jù)外感熱病過程中人體的機能和代謝改變可歸為五期：發(fā)熱前期、發(fā)熱期、熱盛期、邪盛正損期和虛衰期。黃梅林[27]根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學，將外感病分為表寒期(屬寒化階段，以太陽病為主要代表證)、中期(熱化階段依病情輕重分為化熱期、壯熱期、熱極期，化熱期以衛(wèi)分證或少陽病為主要代表證，壯熱期以氣分證(包括陽明病、中焦病為主要代表證，熱極期以營血分證為主要代表證)后期(正虛期，屬正虛階段，以太陰病，少陰病及溫病下焦病為主要代表證)進行辨證論治。

(5)以臟腑氣血辨證統(tǒng)一：沈鳳閣[28]認為，六經(jīng)辨證充分體現(xiàn)了八綱的具體運用，衛(wèi)氣營血辨證是辨病邪之在氣在血，三焦辨證突出了以臟腑為病變中心，三種辨證基本病機變化是臟腑氣血的功能失常，倡導以臟腑為綱，以氣血為辨，以八綱為用。

(6)以三維辨證統(tǒng)一：南京中醫(yī)藥大學等根據(jù)臨床證候調(diào)查發(fā)現(xiàn)，外感熱病的證候及其病理變化都是由病期、病位和病性三大基本要素組成，提出了三維辨證方案，即辨病期(表證期、氣分期、營血期、正衰期、恢復期)、辨病位(邪在肌表、邪在半表半里、邪在臟腑)、辨病性(虛實、寒熱、六淫、其他)等[29-30]。

(7)其他：如符友豐[31]認為西醫(yī)的應激學說與中醫(yī)外感病層次相似，六經(jīng)中三陽病證，溫病上中焦衛(wèi)氣形證頗似應激學說的反抗期；三陰病證、下焦營血證則頗似其衰竭期。也有人認為，傷寒與溫病是兩種性質(zhì)不同的疾病，辨證方法各異，不是統(tǒng)一在六經(jīng)之下，也不是統(tǒng)一在三焦之下。凡熱病而有三焦程序者就用三焦，有六經(jīng)程序者則用六經(jīng)，二者不必強合[32]。

2.2.2 不可回避的診療現(xiàn)狀 科研的成功要素是直面問題，緊扣現(xiàn)實。那么，統(tǒng)一外感病(傳染病)辨證模式所面對的是一個什么樣的背景？如何從現(xiàn)實與問題之間找到通路？

(1)傳染病學的理論背景：在傳染病醫(yī)院和傳染科的病房里，籠統(tǒng)稱謂“外感病”(或“傷寒”、“溫病”)已經(jīng)不存在了，取而代之的是被現(xiàn)代傳染病學分割成門類繁多的病毒感染、細菌感染、立克次體感染、螺旋體感染、原蟲感染、蠕蟲感染等等不同的疾病，醫(yī)生不得不一種疾病一種疾病地研究它們的證候規(guī)律和辨證模型，因為每種疾病具有不同的發(fā)生發(fā)展過程和演變規(guī)律，企圖簡單化地建立一種辨證論治模型應對是不現(xiàn)實和不可靠的。醫(yī)生不可能面臨一個能夠保持特色的純中醫(yī)氛圍，也不可能拋棄西醫(yī)的診斷、治療而一味強調(diào)中醫(yī)的一體化，更不可能遇到未經(jīng)西醫(yī)知識干預的“單純病人”。

(2)循證醫(yī)學的科技背景：當代中醫(yī)藥科研早已突破那種司外揣內(nèi)、個案記錄形式，尤其是循證醫(yī)學、臨床流行病學方法的建立，對中醫(yī)學發(fā)展既是機遇，也是挑戰(zhàn)，如果不面對現(xiàn)實、大膽突破，而繼續(xù)在“自主創(chuàng)新”旗號下固守特色就可能寸步難行。事實上，所謂辨證體系不過是一種理論支撐下不斷深化進步的技術(shù)模型，是一種從個體化技藝上升為標準化技術(shù)的可操作性強的診療路徑。如果把《傷寒論》的六經(jīng)辨證、溫病學的衛(wèi)氣營血辨證看得過于神圣，變成不可更改的教條，就不能獲得真正的進步。因此，現(xiàn)代中醫(yī)師必須站在時代的前沿，以證據(jù)為基礎(chǔ)，制定精細、嚴格的操作規(guī)程。事實上，設(shè)計越嚴密、精細，參數(shù)越多，結(jié)果越可靠，模型的可操作性越強，規(guī)范化越容易；否則，設(shè)計得越粗糙，越簡單，變異性越大，可操作性就越差。

(3)醫(yī)院管理的人事背景：在現(xiàn)代醫(yī)院管理背景下，傳染病的分類管理，臨床醫(yī)師的分類使用已經(jīng)用了規(guī)范的指導原則。目前的傳染病醫(yī)院和傳染科已經(jīng)不能接受中醫(yī)專業(yè)的畢業(yè)生，中醫(yī)專業(yè)的學生只能到中醫(yī)科工作。而且，現(xiàn)代臨床不能離開西醫(yī)診斷，中西醫(yī)傳染病醫(yī)生必須掌握傳染病學理論，否則可能吃官司。如果一廂情愿地搞出來的“寒溫統(tǒng)一”方案仍然要保持中醫(yī)學的獨立性，不與傳染病學的知識更新、臨床診療的現(xiàn)實需要、傳染病診療的中西醫(yī)并存格局接軌，閉門造車的設(shè)計難免不成為屠龍之術(shù)。

2.3 六經(jīng)辨證和衛(wèi)氣營血辨證的自身缺陷

傳統(tǒng)中醫(yī)學對于外感病辨證一直采用分期辨證(六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證)，但是當中西醫(yī)結(jié)合采用中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合的臨床模式后，所有的傳染病均采用了分型辨證。這種退讓的內(nèi)在原因在于“寒溫合流”時遇到的最大障礙——采用什么辨證方法？長期紛爭局面的出現(xiàn)，是因為早期的辨證方法——六經(jīng)辨證與衛(wèi)氣營血辨證都存在自身難以克服的局限性：

2.3.1 把握臨床特征的欠缺 對于外感病臨床特征的把握，古代醫(yī)家有其內(nèi)在的必然的缺陷，這是因為：(1)醫(yī)師從業(yè)的方式，由于當時的專業(yè)分化不全和病種分類模糊而難以對某一疾病進行集中而深入地觀察和研究；(2)資料的搜集方法，由于沒有數(shù)理統(tǒng)計和臨床流行病學的介入，個案分析往往導致結(jié)論偏倚；(3)理論移植的實用主義，由于受到籠統(tǒng)的自然哲學支配，可供選擇的理論模型非常有限，如六經(jīng)辨證的分期依據(jù)基本上來源于《素問·熱論》的“一日巨陽……”，最后不得不忙碌于臨床“變數(shù)”的應對。

2.3.2 分類病種的不確切性 由于病原學、病理學、發(fā)病學研究的欠缺，無法對外感病進行科學的疾病分類：(1)《傷寒論》雖然將外感病按六經(jīng)分證，但基本上是對整個外感病籠統(tǒng)而言，而缺少病種的概念；(2)溫病學雖然對四時溫病進行了風溫、春溫、暑溫、濕溫、秋燥、伏暑等分類，但其模型的精細程度、可操作性與臨床實際還有較大差距，難以高效指導當代傳染病診療。

2.3.3 應對變數(shù)的處理方式及其不足 為了增加六經(jīng)辨證的可操作性，雖然后世醫(yī)家總結(jié)了“太陽→陽明→少陽→太陰→少陰→厥陰”的“循經(jīng)傳”，以及不以此序的 “越經(jīng)傳”(“越經(jīng)傳”中的表里兩經(jīng)相傳者為“表里傳”)，來解釋臨床上復雜多變的演變特點：(1)太陽之邪可傳諸經(jīng)；(2)陽明之邪不再傳經(jīng)；(3)少陽之邪可傳陽明、太陰；(4)太陰之邪可傳少陰；(5)少陰之邪可傳厥陰；(6)臟邪還腑，陰病出陽。針對“傷寒日傳一經(jīng)”，《傷寒論》亦進行了自身修正：“傷寒一日有傳經(jīng)者”，“傷寒二三日也有不傳經(jīng)者”。而且《傷寒論》中的本證、兼證、變證、類似證、壞證、復證、經(jīng)證、腑證各有其內(nèi)涵和意義，最終“要判斷是否傳經(jīng)，欲傳何經(jīng)，要點在‘觀其脈證’，有該經(jīng)證，即知邪已傳該經(jīng)?！?“六經(jīng)辨證”為什么要添加這么多的附加條件，而且最后不得不“觀其脈證，知犯何逆”？就是因為它沒有具體研究每一種外感病的實際病程，籠統(tǒng)使用這一簡單規(guī)律無法反映不同種類外感病的階段性變化。

在衛(wèi)氣營血辨證中，盡管有“順傳”、“逆?zhèn)鳌?、“合病”、“并病”等對常?guī)的衛(wèi)氣營血傳變修飾，但仍然處于用一種簡單的模型來解釋種類繁多、表現(xiàn)各異的外感病臨床過程。要提高臨床辨證的準確性，必須根據(jù)每個病種或一類疾病的臨床特征進行深入研究，以便獲得高效、切實可行的辨證模型來指導臨床。

不同疾病具有明確不同的臨床經(jīng)過，籠統(tǒng)辨證的結(jié)果是顧此失彼，增加變數(shù)。雖然辨證模型增加了“常”與“變”的概念，似乎能夠通過靈活性與原則性來協(xié)調(diào)，從另一方面又反映了辨證模型的粗糙和籠統(tǒng)。中醫(yī)作為個體化技藝，缺乏眾多的技術(shù)參數(shù)，就需要像庖丁解牛那樣熟能生巧，難以進行規(guī)范化培訓。每個人的掌握情況差異很大，后學者各以心悟，易于牽強附會，如“六經(jīng)”的解釋千奇百怪。

3 分型辨證：標準化浪潮下的實用理性

標準化是近二、三百年隨著工業(yè)革命的開始而發(fā)展起來的，也是技術(shù)進步的必然選擇。當前，各種診療常規(guī)、指南的誕生和不斷修訂，正是標準化浪潮席卷而下的結(jié)果。

“分型辨證”是“中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合”的最初產(chǎn)物[33]，也是標準化過程中的倉促選擇。今天，當深入分析與評價“分型辨證”在傳染病辨證體系應用過程中的功過得失的時候，就會發(fā)現(xiàn)它自身存在的一些深層問題：(1) 中醫(yī)學有那么多的辨證方法，分型辨證是如何成為各科疾病包括傳染病“辨病與辨證相結(jié)合”的唯一選擇，而一統(tǒng)天下的？(2) 分型辨證能否全面反映中醫(yī)學的辨證論治優(yōu)勢，是否存在某些難以克服的理論困惑？(3) 能否根據(jù)不同疾病不同疾病類型探討新的辨證論治模式？

3.1 違背古代訓示

自古以來，在中醫(yī)臨床中一直有“外感宗六經(jīng)(辨證，含衛(wèi)氣營血、三焦辨證等)，雜病宗臟腑(辨證)”的說法。為什么會有如此規(guī)定或訓示？可能因為：(1) 外感病或傳染病具有明確的外感病因(病原學)特征；(2) 發(fā)病具有一定的集聚性，便于人們認識其演變過程和傳變規(guī)律；(3) 外感病一般病程較短，易于辨別不同時期的臨床特征。但是，在標準化過程中對各科疾病都采取“分型辨證”的策略，雖然操作簡單，易于舉一反三，但是明顯違背了古訓。雖然將不同類型的外感病一律采取六經(jīng)辨證，或衛(wèi)氣營血、三焦辨證，有“胡子眉毛一把抓”的籠統(tǒng)性缺陷，但是如果選擇分型辨證則又有“削足適履”的嫌疑，恐怕會丟掉外感病一些自身的特色，而影響辨證論治的精髓。

3.2 拋棄病程研究

在標準化過程中對各科疾病都采取“分型辨證”的策略，雖然操作簡單，易于舉一反三，但是對于外感病(相當于西醫(yī)感染性疾病或傳染病)，不僅要關(guān)注它的發(fā)病類型、病情輕重，往往更關(guān)注它的發(fā)生發(fā)展過程，以便針對不同階段采用相應的措施，判斷其預后轉(zhuǎn)歸。不同的辨證體系具有不同的臨床價值，例如衛(wèi)氣營血和三焦辨證是新感溫病的辨證體系，六經(jīng)辨證是傷寒的辨證體系，或者說三焦辨證比較符合消化道傳染病的證治，衛(wèi)氣營血和六經(jīng)辨證比較符合呼吸道傳染病的證治，而血液傳播性疾病易入難出，病程纏綿，演變復雜，則可能符合伏氣溫病的辨證規(guī)律。

3.3 忽視病機分析

采用分型辨證的弊端之一是忽視病機分析：(1) 例如慢性肝炎，從肝郁脾虛演變?yōu)楦文憹駸幔诌M展為肝腎陰虛，或瘀血阻絡(luò)，毫無規(guī)律性可言，似乎是一些跳來跳去的疾病表象的排列組合，辨證論治是實際上的對癥處理[34]；(2) 從肝硬化看，無論肝氣郁結(jié)、水濕內(nèi)阻、濕熱內(nèi)蘊、肝腎陰虛或脾腎陽虛任何一個證型，都不能缺少“瘀血阻絡(luò)”的臨床表現(xiàn)，即“肝絡(luò)瘀阻”是其本質(zhì)特征，而所謂其他分型實際上是“肝絡(luò)瘀阻證”的兼夾證，是“主”與“次”的關(guān)系，并非肝硬化本身能夠區(qū)分為截然不同基本證型[35-36]；(3) 在重型肝炎，一直未能拿出統(tǒng)一的“分型辨證”方案的根本原因在于局限于應用“中醫(yī)辨病與辨證相結(jié)合”的傳統(tǒng)模式，把重型肝炎當成了黃疸、鼓脹、出血、昏迷等四個病，每個病又分為若干型辨證論治[37]，于是病機紛繁雜亂，莫衷一是，更難以獲得多數(shù)專家的共識。

3.4 淡化理論思維

在分型辨證實施了20多年以后，它內(nèi)在的“去理論化”的實用主義傾向就暴露了出來。記得在國家“十一五”重大科研專項的招標過程中，艾滋病、肺結(jié)核和病毒性肝炎等項目都把證候?qū)W研究放在了重要位置。又如病毒性肝炎研究中，乙型肝炎病毒攜帶者、慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、慢性重癥肝炎等項目都包括了證候研究。而且僅慢性乙型病毒性肝炎研究就有解放軍第三〇二醫(yī)院、北京佑安醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院、深圳市中醫(yī)院4家在做。如此重疊、重復的證候研究，基本思路都是“分型辨證”。在標準化的目標前提下，抽空了中醫(yī)理論思維內(nèi)核的辨證論治，遇到了現(xiàn)實中的難題：

首先是主、次癥很難確定。例如，有的患者癥狀體征很少，特別是穩(wěn)定期，常常會“無證可辨”，臨床如何去通過主癥多少、次癥多少來確立證型？

其次是演變過程缺乏內(nèi)在規(guī)律。例如慢性乙型病毒性肝炎，從攜帶者到活動期，通過治療又可以從活動期轉(zhuǎn)為穩(wěn)定期，在分型辨證中體現(xiàn)的是從肝郁脾虛到肝膽濕熱，治療后又從肝膽濕熱到肝郁脾虛。這樣變來變?nèi)サ臋C理何在？怎樣用中醫(yī)理論闡釋？都是值得研究的課題。

三是證候之間難以區(qū)分。例如肝炎肝硬化，瘀血阻絡(luò)是每個患者都包含的臨床表現(xiàn)(實際上是基本證候)，而肝氣郁結(jié)、水濕內(nèi)阻、濕熱內(nèi)蘊、肝腎陰虛、脾腎陽虛相當于兼夾證，臨床上不能因為這些兼夾證而把它們截然區(qū)分成為不同的證型，因為任何一個證型具有“瘀血阻絡(luò)”的本質(zhì)特征，與所謂其他分型并不是并列關(guān)系，只能是主、次關(guān)系。

4 分期辨證：傳染病證治的新構(gòu)想

4.1 研究定位

一般而言，證候規(guī)范化包括四個方面：(1)證候概念規(guī)范化；(2)證候體系規(guī)范化；(3)證候命名規(guī)范化；(4)具體證候規(guī)范化。毫無疑問，本文的研究定位在證候體系規(guī)范化，屬于證候規(guī)范化的范疇。

證候規(guī)范化的主要難點，是證候診斷標準的統(tǒng)一性與臨床診斷的靈活性之間的矛盾[38]，涉及到證候體系規(guī)范化也是如此。前面，我們分析了“寒溫合一”失敗的教訓，其突出表現(xiàn)是制訂出來的統(tǒng)一綱領(lǐng)五花八門，誰也說服不了誰，更談不上診斷標準在臨床上推廣應用。筆者的想法是，盡量使統(tǒng)一診斷標準的產(chǎn)生程序各環(huán)節(jié)嚴格化、科學化，使之對臨床多樣化診斷標準的代表性更強[39]。

理論上講，任何規(guī)范(標準)都具有約定性和真理性兩種基本屬性。約定性是指規(guī)范必須對概念的名(名稱)與實(內(nèi)涵和外延)的關(guān)系予以確定；真理性是指規(guī)范所確定的概念的名實關(guān)系必須合乎事物的客觀規(guī)律。約定性使規(guī)范合乎形式邏輯的同一律，真理性在于保證規(guī)范具有實際意義。規(guī)范必須具備約定性，規(guī)范只要具備約定性就可成立。例如，我們根據(jù)各種傳染病發(fā)生、發(fā)展和演變過程，統(tǒng)一采取分期辨證的模式，這就是約定性。而分期辨證是否符合臨床實際，應用過程中是否具有較強的可操作性并能否獲得大家的共識？則是個真理性問題。

4.2 預期目標

4.2.1 與現(xiàn)代診療實際接軌 鑒于現(xiàn)代傳染病診療早已超出中醫(yī)藥獨立干預的時代，新的辨證模式則必須考慮：(1)傳染病學的理論體系和診療模式對中醫(yī)藥干預的現(xiàn)實需要；(2)現(xiàn)代傳染病的臨床管理模式對中醫(yī)藥干預的制約性；(3)西醫(yī)診斷、治療措施對患者機體和心理的影響以及患者對中醫(yī)藥接受程度；(4)傳染病醫(yī)師(包括西醫(yī)院校醫(yī)療系的畢業(yè)生)接受的簡單性和可操作性(體現(xiàn)著兩種醫(yī)學臨床和理論融合的程度)。

4.2.2 與中醫(yī)理論思維接軌 在西醫(yī)對傳染病臨床研究的基礎(chǔ)上，體現(xiàn)出中醫(yī)藥的理論思維，而不是如“辨證分型”的“去理論化”，不分外感、內(nèi)傷，千篇一律、大同小異的幾個分型，甚至變來變?nèi)ザ紱]有足夠的道理可講。

4.2.3 與傳染病分類體系接軌 盡管傳染病多按按病原學分類，如病毒感染、立克次體感染、細菌感染、螺旋體感染、原蟲感染、蠕蟲感染、真菌感染等，但按傳播途徑分類與臨床表現(xiàn)和疾病的發(fā)生、發(fā)展過程關(guān)系更為密切一些。本研究擬按呼吸道傳染病(如流行性感冒，肺結(jié)核，腮腺炎，麻疹，百日咳等，為空氣傳播)、消化道傳染病(如蛔蟲病，細菌性痢疾，甲型肝炎等，為水、飲食傳播)、血液傳染病(如乙型肝炎，瘧疾，流行性乙型腦炎，絲蟲病等，為生物媒介等傳播)、體表傳染病(如血吸蟲病，沙眼，狂犬病，破傷風，淋病等，為接觸傳播)等等劃分。

4.2.4 與疾病臨床特征接軌 根據(jù)臨床表現(xiàn)的差異把出疹性疾病、呼吸道疾病、消化道疾病等等歸類，可能更接近于臨床實際。

4.2.5 與西醫(yī)干預過程接軌 中醫(yī)藥治療必須與病原學治療、對癥處理和支持療法等步或先后而行，例如肺結(jié)核、乙型病毒性肝炎、細菌感染性疾病等的辨證必須考慮病原學治療的證候變化規(guī)律，否則就會滯后而無法滿足臨床需要。

4.3 研究思路

關(guān)于“分期辨證”的臨床流行病學調(diào)查，筆者已經(jīng)進行甲型流行性感冒、手足口病、肺結(jié)核、慢性乙型病毒性肝炎、慢性重癥肝炎、肝硬化等，雖然每個病種樣本量不大(302～2024例)[1-11]?；舅悸肥牵?1)根據(jù)不同疾病類型的具體實際，確定其病程(分期)，調(diào)查不同時期的癥狀體征發(fā)生頻率；(2)采用證素分析(證素頻率)，確定其不同病期的主要病機、次要病機；(3)確定不同病期的基本證候和兼夾證候；(4)同時，按分型辨證的程序設(shè)置對照組，以觀察兩種辨證方法的得失優(yōu)劣。當然，進一步的研究還包括治療，如何確定主方及其加減應用？

圖1 手足口病分期辨證研究的技術(shù)路線圖

圖1是對手足口病進行分期辨證研究的技術(shù)路線圖，希望在文獻學研究、專家咨詢和臨床證候?qū)W調(diào)查基礎(chǔ)上探索構(gòu)建各種傳染病辨證模式。

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