柴小軍，阮 征，鄭 健，魚(yú)曉波，章曉淼，黃海華

上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院胸外科，上海 200085

創(chuàng)傷性胸骨柄體關(guān)節(jié)脫位的診斷及治療

柴小軍，阮 征，鄭 健，魚(yú)曉波，章曉淼，黃海華

上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院胸外科，上海 200085

目的 探討創(chuàng)傷性胸骨柄體關(guān)節(jié)脫位的診斷及治療。方法 回顧性分析我院2007年9月～2012年8月收治的4例創(chuàng)傷性胸骨柄體關(guān)節(jié)脫位的患者。其中手術(shù)固定3例，保守治療1例。結(jié)果 所有患者均獲臨床痊愈，內(nèi)固定患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間明顯優(yōu)于保守患者。結(jié)論 內(nèi)固定是治療創(chuàng)傷性胸骨柄體關(guān)節(jié)脫位的簡(jiǎn)便、可靠的方法。

胸外傷;胸骨柄體關(guān)節(jié)脫位;內(nèi)固定

在各種胸骨損傷中，胸骨柄體關(guān)節(jié)脫位(manubdosternaldislocation)是非常少見(jiàn)的特殊類(lèi)型［1］。我院對(duì)2007-3～2012-8收治的4例患者給予及時(shí)的診斷與合理的治療，臨床上取得滿意療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

4例中，男性3例，女性1例;年齡18～36歲，平均28.17歲。創(chuàng)傷原因中，交通傷2例，墜落傷2例。其中4例均合并多發(fā)肋骨骨折，血?dú)庑?，肺挫傷?例合并胸骨骨折。2例合并胸、頸椎骨折。另合并有肩胛骨骨折，四肢骨折等。胸骨處查體均有:胸骨柄體結(jié)合處臺(tái)階征，骨擦感伴明顯的壓痛。

1.2 治療方法

4例患者均常規(guī)行胸廓三維CT重建術(shù)，以明確診斷(圖1)。手術(shù)治療3例:全身麻醉下，經(jīng)胸正中切口，先予復(fù)位，再跨越柄體關(guān)節(jié)處和胸骨體骨折處，應(yīng)用鎖定加壓鋼板(LCP，Synthes)進(jìn)行內(nèi)同定和重建。連枷胸同時(shí)行肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)。胸頸椎，四肢骨折等由骨科手術(shù)處理(圖2)。術(shù)后入ICU，常規(guī)對(duì)癥支持治療。保守治療1例:手法復(fù)位后，應(yīng)用胸部護(hù)板外固定，加壓包扎。常規(guī)對(duì)癥支持治療。

1.3 結(jié)果

3例內(nèi)固定患者術(shù)后呼吸狀況明顯改善，疼痛明顯減輕。平均住院天數(shù)21.23天。1例保守治療患者，疼痛減輕緩慢，住院47天。4例患者均臨床痊愈出院。3例手術(shù)患者隨訪分別為7個(gè)月，12個(gè)月及17個(gè)月，復(fù)查見(jiàn)胸骨柄體關(guān)節(jié)和胸骨體處骨痂形成良好，置入物無(wú)移位和斷裂。因無(wú)不適主訴，鋼板未取出。1例保守治療患者失訪。

圖1 三維CT圖像重建。a矢狀位:胸骨體骨折，胸骨柄關(guān)節(jié)I型脫位;b斜位片:胸骨柄體關(guān)節(jié)I型脫位;右側(cè)多發(fā)肋骨骨折Fig1 a，b Sagittal and Oblique reconstruction showed sternal body fracture and manubriosternal joint dislocation，type I

2 討論

隨著近年來(lái)診療技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，原先少見(jiàn)的胸骨柄體關(guān)節(jié)脫位也有日益增多的趨勢(shì)。目前此類(lèi)疾病多發(fā)于中青年，男性由于工作及性格原因可能多于女性。常見(jiàn)病因?yàn)楦邏媯敖煌ㄊ鹿?，尤其是未正確佩帶安全帶的情況下。其診斷和治療與胸骨骨折的診治原則相類(lèi)似，但也有其獨(dú)特之處。

2.1 診斷

從解剖學(xué)角度來(lái)看，胸骨柄體連接有三種形式，分別是滑膜關(guān)節(jié)、軟骨連結(jié)和骨性結(jié)合［2］。胸骨柄體脫位發(fā)生在滑膜關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)類(lèi)型中;而在軟骨連結(jié)和骨性結(jié)合的類(lèi)型中，絕大多數(shù)是骨折，而不是脫位［3］。胸骨柄體關(guān)節(jié)脫位分為兩種類(lèi)型［4］。I型:胸骨體向胸骨柄的背側(cè)移位，通常是暴力直接作用于胸骨體。例如，駕駛員的上胸部撞擊到方向盤(pán)上。I型脫位的機(jī)制可以解釋交通傷的2例患者，造成胸骨體骨折和胸骨柄體關(guān)節(jié)脫位以及肋骨骨折、肺挫傷。Ⅱ型:胸骨體向胸骨柄的腹側(cè)移位，通常是脊椎的過(guò)度屈曲一壓縮造成的。頸胸椎的極度屈曲，使第1，2肋向背側(cè)牽拉胸骨柄，如果力量足夠大，造成胸骨柄體脫位，向后移位(背側(cè)移位)，胸骨體則由低位的肋骨推向腹側(cè)。同樣，可以解釋高墜傷的2例患者。高空墜落由于是高能量的創(chuàng)傷，除造成胸骨柄體Ⅱ型脫位，常伴有頸、胸椎多發(fā)性壓縮性骨折。臨床診療過(guò)程中，一般有較明顯的體征:臺(tái)階征，并伴有疼痛及皮下瘀血等。但有時(shí)與該處的胸骨骨折較難鑒別。而胸廓三維CT的出現(xiàn)，可非常明確的給出相應(yīng)的診斷。但是由于該病不常見(jiàn)，易造成漏診，如未對(duì)胸骨柄體關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的情況進(jìn)行處理，可繼發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如壓迫縱隔內(nèi)器官造成血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或損傷大血管導(dǎo)致生命危險(xiǎn)等。同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間劇烈的疼痛，也可使患者不愿咳痰，造成肺部感染機(jī)率增加。即使部分患者未處理而能自然痊愈，其外形的變化，也可使患者產(chǎn)生不良的心理壓力?？傊瑢?duì)于胸部嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，提高警惕，仔細(xì)查體，配合胸廓三維CT的檢查，胸骨柄體關(guān)節(jié)脫位的診斷應(yīng)該不難。

2.2 治療

胸骨柄體關(guān)節(jié)脫位的非手術(shù)治療包括局部冰敷、綁帶、止痛、手法復(fù)位等。在胸骨柄體關(guān)節(jié)脫位的患者中，往往合并有肋骨骨折、血?dú)庑?、椎體骨折或鎖骨、上肢骨骨折，通過(guò)手法閉合復(fù)位有一定的危險(xiǎn)性，可能會(huì)增加其他部位的損傷;同時(shí)，手法復(fù)位較難掌握，需要患者密切配合，還需要特殊的手術(shù)床和體位［4］。術(shù)后需限制運(yùn)動(dòng)，這可能增加肺部感染機(jī)會(huì)，同時(shí)復(fù)位后存在固定不確切和有再次損傷的可能。因此，筆者認(rèn)為手法復(fù)位要慎用。如果手法復(fù)位失敗，或復(fù)位后胸骨柄體關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，或有不穩(wěn)定胸壁，或椎骨骨折和壓縮，或器官和血管受損.手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是最好的選擇［6］。胸骨柄體關(guān)節(jié)脫位的最佳的手術(shù)方案尚未確定，原因是病例少，臨床實(shí)踐不夠，方法各異［6-8］。筆者用接骨板技術(shù)，先予脫位的關(guān)節(jié)復(fù)位;應(yīng)用LCP跨越柄體關(guān)節(jié)，分別在胸骨柄和胸骨體處進(jìn)行固定，使胸骨柄體關(guān)節(jié)處穩(wěn)定。通常情況下，此關(guān)節(jié)處骨融合。本文的3例患者均采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的方法，取得良好的療效。手術(shù)操作簡(jiǎn)便、安全，固定確切牢固，組織反應(yīng)小。術(shù)中由于胸壁穩(wěn)定性差及伴有多發(fā)肋骨骨折及頸、胸椎骨折，擺放體位時(shí)緩慢、輕柔，則可較好的避免二次損傷。切口的選擇要適合暴露，利于操作，損傷小，一般選在骨折處。分離胸骨時(shí)應(yīng)避免過(guò)多分離正常組織，以及損傷相關(guān)血管。以免造成術(shù)后恢復(fù)緩慢。關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，筆者認(rèn)為，對(duì)于伴有胸腔內(nèi)大出血、肺撕裂傷等危重患者，在手術(shù)處理上述緊急情況后，可術(shù)中探查胸骨柄體關(guān)節(jié)情況，對(duì)于明顯的脫位，可不待三維CT檢查而行內(nèi)固定術(shù)。而對(duì)于暫無(wú)生命危險(xiǎn)的患者，可待其生命體征稍有平穩(wěn)后，行三維CT檢查，再行手術(shù)。

圖2 a矢狀位三維CT圖像重建:胸骨柄體關(guān)節(jié)II型脫位，胸椎多發(fā)壓縮性骨折;b術(shù)中見(jiàn)柄體關(guān)節(jié)脫位，重疊;c術(shù)后鎖定加壓鋼板固定Fig2 a Sagittal reconstruction and Oblique shows thoracic vertebra compression fracture and manubriosternal joint dislocation，type II;b Intraoperative picture;Fig c postoperative X-ray of manubriosternal joint fixation by LCP

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Diagnosis and treatment of traumatic manubriosternal joint dislocation

Chai Xiao-Jun，Ruan Zheng，Zhen Jian，Yu Xiao-Bo，Zhang Xiao-Miao，Huang Hai-Hua
Department of Thoracic Surgery，The Affiliated First People’s Hospital，Shanghai JiaoTong University，Shanghai200085，China

ObjectiveTo survey the diagnosis and treatment of traumatic manubriosternal joint dislocation.Method A retrospective study was made on 4 cases of traumatic manubriosternal joint dislocation hospitalized from Sep 2007 to Aug 2012 in our hospital they were treated with operation and conservative treatment.Result All patients got clinical cure after treatment.The patitents treated with operation recovered more quickly than the one with conservative method.ConclusionInternal fixation is an effective method to cure traumatic manubriosternal joint dislocation.

Thoracic trauma;Traumatic manubriosternal joint dislocation;Internal fixation

R 641

A

2095-378x(2012)02-0149-03

柴小軍(1976-)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究嚴(yán)重胸外傷的診療.

阮征 E-mail:ruanzheng@csco.org.cn