郭頌銘，邵啟蕙，童紅斌

同濟大學附屬同濟醫(yī)院中醫(yī)肛腸，上海 200065

硬化注射縫合加內(nèi)擴括約肌側(cè)切治療直腸前突的臨床研究

郭頌銘，邵啟蕙，童紅斌

同濟大學附屬同濟醫(yī)院中醫(yī)肛腸，上海 200065

目的 探討硬化注射縫合后加內(nèi)擴括約肌側(cè)切法治療直腸前突的有效性。方法 將64例中度及中度以上的直腸前突患者隨機分成兩組，各32例。試驗組行硬化注射縫合加內(nèi)擴括約肌側(cè)切法治療，對照組行經(jīng)直腸切開修補術(shù)，并觀察兩組的治療效果及并發(fā)癥。結(jié)果 治療后兩組患者癥狀評分較治療前降低，兩組治療效果相比無統(tǒng)計學差異，但試驗組在術(shù)中出血、術(shù)后疼痛等并發(fā)癥方面則優(yōu)于對照組。結(jié)論 硬化注射加柱狀縫合法是一種簡便有效的治療直腸前突的方法。

硬化注射;縫合;內(nèi)擴括約肌側(cè)切;直腸前突

在臨床上許多女性病人出現(xiàn)便秘，自述大便到肛門處不能排除。近年來，由于檢測技術(shù)的提高，通過排便造影認識到直腸前突可能是導致這些患者出口梗阻便秘的原因之一，故直腸前突被更多的肛腸外科醫(yī)師所重視，出現(xiàn)了多種手術(shù)治療方式。主要包括經(jīng)陰道或經(jīng)直腸切開行修補術(shù)加固直腸陰道隔［1］。但這些手術(shù)操作較復雜，易出現(xiàn)術(shù)后感染、出血甚至直腸陰道瘺等并發(fā)癥，且治療效果與手術(shù)操作者本身經(jīng)驗密切相關(guān)，差異較大［2］。作者運用硬化注射加內(nèi)擴括約肌側(cè)切治療Ⅱ、Ⅲ度直腸前突，取得了良好效果。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2007年1月至2009年1月我院收治的64例直腸前突女性病人。納入標準:符合西醫(yī)直腸前突診斷標準，排糞造影時前突深度在中度及以上。年齡在30～65歲之間女性。患者簽署知情同意書。排除標準:妊娠期及哺乳期婦女，過敏體質(zhì);1年內(nèi)已接受過手術(shù)治療者;有直腸粘膜內(nèi)脫垂，會陰下降，結(jié)腸慢傳輸?shù)人碌呐疟憷щy，肛門梗阻感，肛門、會陰墜脹;合并肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病、精神患者。入選病人均有陰道生產(chǎn)史，便秘史2.5～20年;主要臨床表現(xiàn)為排便困難，便次增多，肛門處梗阻感，肛門及會陰部墜脹、疼痛，便不盡感，部分患者需用手按壓肛門周圍或用手指插入陰道內(nèi)按壓陰道后壁方能排出糞便?；颊叨冀?jīng)過了1～3年不等的非手術(shù)治療，包括運動、飲食療法，藥物治療等。直腸指診觸及粘膜松軟，直腸前壁可捫及易突入陰道的薄弱區(qū)，重度者可將陰道后壁推至陰道外口。直腸鏡下粘膜松弛，堆積腸腔，糞便貯積直腸等。

1.2 治療方法

兩組患者均采用腰麻或骶麻。

1.2.1 治療分組

其中64例入選病人分為實驗組和對照組2組，各組均為32例其年齡、病程和直腸前突程度無統(tǒng)計學差異。試驗組:用雙葉鏡或直腸拉鉤暴露直腸前壁，根據(jù)直腸前突大小，用1∶1消痔靈注射液在直腸前突囊袋的直腸粘膜下點狀注射，一般注射約15～20 ml注射時術(shù)者可將左手食指插入陰道以托起前突囊袋使藥液浸潤到位;輕揉注射處約1 min，用2/0鉻制腸線將直腸前壁粘膜縱行

縫合3～5針，針距約0.5 cm，可根據(jù)前突大小適當調(diào)節(jié);并在截石位7點行內(nèi)擴括約肌部分切斷術(shù)。對照組:在直腸下端，齒線上方0.5 cm處作縱形切口，長約7 cm，深達粘膜下層，顯露肌層，根據(jù)前突的寬度，游離兩側(cè)粘膜瓣，為1～2 cm;左食指插入陰道內(nèi)，將陰道后壁向直腸方向頂起，以便于協(xié)助壓迫止血及防止損傷陰道，然后用2/0鉻制腸線縫合，進針點距中心的距離可根據(jù)前突程度而定，一般進針點選擇在前突的邊緣正常組織處可從右側(cè)肛提肌邊緣自外向內(nèi)進針，再從左側(cè)肛提肌邊緣畢，用右手食指能觸摸出一條垂直而堅固的肌柱;縫合時針尖切勿穿過陰道后壁粘膜，以防發(fā)生陰道直腸瘺。最后修正兩側(cè)膜瓣，用鉻制腸線間斷縫合粘膜切口;直腸內(nèi)置凡士林紗條，從肛門引出。

1.2.2 術(shù)后處理

常規(guī)術(shù)后當天靜臥，2 d內(nèi)進流質(zhì)飲食，控制大便，第一次排便后正常飲食，兩組均選用適當，足量抗生素靜脈滴注，每日便后對照組予陰道沖洗，熊珍膏及紫草油紗換藥，囑患者多飲水，多運動，多食粗纖維，保持大便通暢。

1.3 統(tǒng)計學方法

本試驗統(tǒng)計數(shù)據(jù)均輸入SPSSI 2.0統(tǒng)計軟件，其中記數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 療效標準

觀察指標:(1)手術(shù)前后癥狀比較:比較手術(shù)前后各癥狀的發(fā)生率，并評分量化比較;(2)總體滿意度:患者對治療過程、術(shù)后恢復、手術(shù)療效及治療費用總體評分，0～10分，0分為很不滿意，10分為非常滿意。各癥狀評分標準見表治療前及治療后7 d，治療后3個月分別對患者的癥狀進行評分，根據(jù)得分評價療效，評分標準見表2。療效評估標準:(1)痊愈:臨床癥狀消失，排便造影顯示正常，肛門指診直腸前壁無前突;(2)顯效:臨床癥狀明顯改善，排便造影顯示直腸前突深度變小;(3)有效:臨床癥狀改善，排便造影顯示異常;(4)無效:臨床癥狀及排便造影均無變化。

表1 出口梗阻型便秘患者各癥狀評分標準Tab.1 Score standard of symptom with outlet obstruction constipation in patients

2.2 兩組治療前，治療后7d及隨訪3個月的癥狀評分比較見表2

表2 癥狀評分比較(±s)Tab.2 Symptom score(±s)

表2 癥狀評分比較(±s)Tab.2 Symptom score(±s)

aP ＞0.05，與對照組比較;bP ＜0.001，兩組治療前后比較

組別 治療前 治療后7 d 治療后3個月試驗組 12.68 ±0.35a 4.50 ±0.25ab 7.57 ±0.32ab對照組12.44 ±0.44 4.60 ±0.23 8.24 ±0.32

2.3 兩組治療后隨訪3個月療效如表3

表3 兩組療效比較Tab.3 Therapeutic effect

3 討論

便秘是一種常見病和多發(fā)病，排糞困難是直腸前突的主要癥狀。用力排糞時腹壓增高，糞塊在壓力的作用下沖向前突內(nèi)，停止用力后糞塊又被擠回直腸，造成排糞困難。由于糞塊積存在直腸內(nèi)，患者即感下墜，排便不盡而用力努掙，結(jié)果腹壓進而增加，使已松弛的直腸陰道膈承受更大的壓力，從而加深前突，如此形成惡性循環(huán)，排糞困難越來越重，少數(shù)患者需在肛周、陰道內(nèi)加壓協(xié)助排糞，甚至將手指伸入直腸內(nèi)挖出糞塊。部分患者有便血及肛管疼痛。

直腸前突所致出口梗阻性便秘是肛腸科較為難治的疾病之一，直腸前突實際是直腸前壁和陰道后壁的疝，亦稱直腸前膨出口，是由于直腸陰道隔薄弱缺陷引起的一種頑固性出口梗阻型便秘，直腸陰道隔薄弱可以由發(fā)育缺陷、結(jié)締組織退變、分娩時損傷及長期不良排便習慣等引起。過度用力排便、使直腸前壁擴張，前突形成囊袋狀突向陰道，排便時改變了糞塊的排出方向，使糞便難以排出。直腸前突其發(fā)病率極高，約為75% ～81%［3］。據(jù)統(tǒng)計有癥狀的直腸前突患者約82%有便秘，63%大便帶血，70%感覺直腸疼痛，有下墜感者占55%，肛門瘙癢占37%，需用瀉藥者占62%［4］。因此直腸前突給患者帶來了極大痛苦。

目前對于保守治療無效的中重度直腸前突以手術(shù)治療為主。手術(shù)治療主要是指經(jīng)陰道或經(jīng)直腸切開行修補術(shù)加固直腸陰道隔。但手術(shù)操作較復雜，易出現(xiàn)術(shù)后感染、出血甚至直腸陰道瘺等并發(fā)癥。經(jīng)陰道手術(shù)優(yōu)點是術(shù)野潔凈，解剖清晰，可同時處理可能合并的陰道后疝及陳舊性陰道后壁損傷，便于護理換藥，既使肛管狹窄時亦可施行該術(shù)式。缺點是該病時常合并有其它的出口梗阻情況，無法一并處理，且術(shù)后疼痛較重，易發(fā)陰道狹窄，造成性功能障礙，有報道經(jīng)該術(shù)式后22%患者可引起陰道狹窄和性交障礙［5－6］。經(jīng)直腸手術(shù)優(yōu)點是方法簡單，可同時處理其它合并存在的肛管直腸疾病。能直接接近括約肌上區(qū)。主要缺點是術(shù)后感染機會超過5%，同時少數(shù)患者出現(xiàn)了直腸陰道瘺［7－8］。我們主張目前臨床上對于便秘(包括直腸前突導致的出口梗阻型便秘)的手術(shù)治療應慎重，特別要強調(diào)手術(shù)指征的判定，即確定直腸前突與便秘的關(guān)系，直接影響術(shù)后的療效。不同手術(shù)方式的術(shù)后療效沒有很顯著的差異，故而建議目前提倡采取對患者影響較小的術(shù)式為妥。我們運用硬化注射縫合后加內(nèi)擴括約肌側(cè)切法治療治療Ⅱ、Ⅲ度直腸前突取得了滿意的療效。此方法，試驗組治療前后癥狀評分在統(tǒng)計學上有顯著性差異(P＜0.001)，說明硬化注射縫合加內(nèi)擴括約肌側(cè)切法治療直腸前突能有效的緩解癥狀，兩組治療后隨訪3個月的癥狀評分無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，說明兩組在遠期療效方面無差異。該方法操作簡便易行，不僅療效確切，而且可避免其它療法的不良后果，是目前創(chuàng)傷較小的手術(shù)方法，并可多次重復進行。但是在手術(shù)操作過程中，我們認為應注意以下注意事項:消痔靈注射液的濃度及注射量不宜過大，否則易引起局部黏膜壞死甚至穿孔形成直腸陰道瘺;藥液只注入病變部位的黏膜下層，不能注入肌層及黏膜固有層，以防止感染壞死;注射位置不能低于齒線，否則在肛管形成疤痕。柱狀縫合的操作要點相同，應在直腸前壁、直腸陰道隔的直腸面黏膜下層進行。不主張縫合肌層，因縫合肌層在直腸陰道隔本就薄弱的前提下容易穿透直腸陰道隔而形成瘺，使手術(shù)失敗。有研究表明，直腸前突患者還有動力學功能下降，直腸前突患者的最大肛管收縮壓下降，直腸感覺功能下降，直腸反射性收縮功能下降［9－10］。用硬化注射縫合加內(nèi)擴括約肌側(cè)切治療一方面能使直腸壁順應性的增加，可以增加肛管收縮壓，恢復直腸的感覺和反射性收縮功能，增強對糞便的感知功能，另一方面可減少肛門口括約肌過度痙攣形成的梗阻，從而有利于糞便的排出。

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The clinical study on sclerotherapy with stylolitic suture and inside constrictor cut in the treatment of rectocele

Guo Song-Ming，Shao Qi-Hui，Tong Hong-Bin
Department of Traditional Chinese Medicine，Tongji Hospita of Tongji University，Shanghai200065，China

ObjectiveTo evaluate the cIinical efficacy of sclerotherapy with stylolitic suture and inside constrictor cut in the treatment of rectocele.MethodsA total of 64 patients with rectocele were allocated randomizedly to the study group and the control group.The study groups(32 cases)

sclerotherapy with styIoIitic suture and inside constrictor cut，the controI group(32 cases)received the operation of rectum incision and repair.The treatment effect and complications were compared between the groups.ResultsScore on symptom was lower in the study group than in the control group.The treatment effect was simiIar in the two groups.ConclusionSclerotherapy with stylolitic suture and inside constrictor cut is a simpIe and effective method for the treatment of rectocele.

Sclerotherapy;Inside constrictor;Rectoce

R 657.1

A

2095-378x(2012)02-0141-03

郭頌銘(1967－)，男，江西人，副主任醫(yī)師，研究肛腸疾病.