農(nóng)禮銘

(廣西桂東人民醫(yī)院泌尿外科，梧州市 543001)

上尿路結(jié)石，即腎和輸尿管結(jié)石屬于臨床多發(fā)疾病。腎結(jié)石常伴腎積水、積膿和息肉包裹等并發(fā)癥［1］。經(jīng)皮腎穿刺微造瘺輸尿管鏡取石術(shù)自20世紀(jì)90年代初在國內(nèi)泌尿外科領(lǐng)域開展應(yīng)用以來，技術(shù)水平不斷提高，應(yīng)用范圍越來越廣。2010年3月至2011年4月我院行經(jīng)皮穿刺微造瘺輸尿管鏡治療上尿路結(jié)石患者112例，現(xiàn)將同期行單純輸尿管鏡取石術(shù)112例患者的臨床資料對比分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例選擇標(biāo)準(zhǔn):腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石;結(jié)石大小15～20 mm;患側(cè)腎盂分離30～60 mm;術(shù)前尿常規(guī)檢查白細(xì)胞10～50/HP;術(shù)前體溫正常;術(shù)前血常規(guī)正常。排除長期或近期使用糖皮質(zhì)激素和(或)免疫抑制劑以及其他慢性炎癥患者［2］。兩組患者在性別、年齡、結(jié)石大小、尿白細(xì)胞計數(shù)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者一般資料對比(±s)

表1 兩組患者一般資料對比(±s)

組別 n 性別男 女年齡(歲)結(jié)石大小(mm)尿白細(xì)胞數(shù)(個/HP)觀察組112 53 59 47.2±7.2 18.1±4.4 27±7對照組 112 57 55 46.9±7.9 17.8±5.1 28±7χ2(t)值 0.29 0.297 0.471 1.069 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

1.2 治療方法 觀察組在手術(shù)前于患側(cè)經(jīng)皮腎穿刺造瘺，再采取輸尿管鏡碎石取石術(shù);對照組單純采用尿路輸尿管鏡下碎石取石術(shù);兩組患者均于術(shù)前1 d和術(shù)前30min靜脈使用高效抗生素預(yù)防感染。腎穿刺造瘺管使用德國艾貝爾單JF8深靜脈導(dǎo)管，B超引導(dǎo)下放置于腎盂引流。經(jīng)皮腎穿刺造瘺輸尿管鏡取石術(shù)的手術(shù)流程:手術(shù)前采用常規(guī)行輸尿管逆行插管，使用B超或C形臂X光機輔助定位，穿刺點的選擇原則是離結(jié)石的距離盡量最近、能以最大的視野觀察以及盡可能取出其他腎盞結(jié)石，一般取腋后線與10肋至12肋下交界點做穿刺點。穿刺時可通過輸尿管導(dǎo)管注入生理鹽水造成“人造腎積水”幫助穿刺。用18號穿刺針穿刺，當(dāng)有液體從針鞘溢出，即可確認(rèn)穿刺成功，拔出針芯，置入斑馬導(dǎo)絲，使用筋膜擴張器，擴張瘺口由F8～F14，留置擴張管的硬管鞘作為手術(shù)通道［3］。用輸尿管鏡通過鏡鞘進(jìn)入腎或輸尿管內(nèi)，尋找結(jié)石，小于皮腎通道的結(jié)石可直接用取石鉗取出或用水流沖出;大于皮腎通道的結(jié)石先碎石，再取石。術(shù)后3～5 d視結(jié)石殘留情況決定是否進(jìn)行二期取石。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組患者與對照組患者相比，最高體溫低，體溫恢復(fù)時間、血常規(guī)恢復(fù)時間、尿常規(guī)恢復(fù)正常時間短，住院時間(多次取石的取最后一次取石后的住院時間)明顯縮短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 術(shù)后恢復(fù)情況對比(±s)

表2 術(shù)后恢復(fù)情況對比(±s)

組別 n 最高體溫(℃) 體溫恢復(fù)正常時間(d) 血常規(guī)恢復(fù)正常時間(d) 尿常規(guī)恢復(fù)正常時間(d) 住院時間(d)觀察組112 37.7±0.5 1.7±0.3 2.6±0.7 3.7±0.8 8±4對照組 112 38.4±0.5 2.3±0.4 3.4±0.8 4.6±0.7 12±5χ2(t)值 10.47612.699 7.965 8.966.611 P值＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

3 討 論

輸尿管鏡1976年應(yīng)用于我國，最初使用的是軟鏡，只是進(jìn)行輸尿管和腎盂疾病的診斷，1984年開始應(yīng)用輸尿管硬鏡治療輸尿管結(jié)石。其原理是將直徑約3 mm的輸尿管鏡經(jīng)尿道、輸尿管或人工瘺道送達(dá)結(jié)石部位。取石的方法包括激光碎石、氣壓彈道碎石、鉗夾法、套石法等。經(jīng)皮腎穿刺造瘺經(jīng)輸尿管鏡20世紀(jì)90年代開始在國內(nèi)應(yīng)用，它采用從皮膚向腎等部位開孔穿刺造瘺，再用輸尿管鏡經(jīng)瘺孔到達(dá)結(jié)石部位，以氣壓彈道或激光擊碎停留在上尿路的較大、不規(guī)則、不易排出的結(jié)石，并經(jīng)由造瘺孔或輸尿管排出［4］。

與傳統(tǒng)輸尿管鏡通過尿路取石相比，經(jīng)皮腎穿刺造瘺輸尿管鏡取石術(shù)可以大大降低術(shù)后感染的幾率，這是因為常見的并發(fā)感染原因主要是以下幾點:①手術(shù)準(zhǔn)備時的尿路感染控制不好;②術(shù)中未嚴(yán)格遵循無菌原則或者醫(yī)療器械滅菌處理不徹底;③手術(shù)中灌注液體導(dǎo)致的返流感染;④手術(shù)中對輸尿管等尿路的損傷導(dǎo)致尿外滲;⑤術(shù)后引流不暢導(dǎo)致尿路梗阻。而經(jīng)皮腎穿刺造瘺輸尿管鏡取石有以下特點可以降低或減少這些不利因素:有腎積水的輸尿管結(jié)石患者，術(shù)前尿路不暢，通常伴有尿路感染癥狀，穿刺造瘺取石可以加強尿路引流，保護腎功能，容易控制術(shù)前尿路感染;對于大的結(jié)石或形狀不規(guī)則的結(jié)石，經(jīng)皮腎穿刺造瘺輸尿管鏡取石術(shù)可采用多通道取石，大大減少術(shù)中灌注量，減少手術(shù)時間，這對減少灌注液體可能引起的返流感染、降低對尿路的損傷有積極的作用。取石時可視手術(shù)情況終止手術(shù)，對難度較大病例可暫時終止處置［5］。

綜上所述，經(jīng)皮腎穿刺造瘺輸尿管鏡取石術(shù)是一種安全高效的上尿路結(jié)石摘除手術(shù)，具有風(fēng)險低、對機體組織的創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得推廣。

［1］馬洪偉，段立斌，阮勁松.經(jīng)皮腎穿刺微造瘺輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療腎結(jié)石［J］.中國臨床醫(yī)藥研究雜志，2007，170(20):30－31.

［2］張利朝，胡衛(wèi)列，鄧志雄，等.術(shù)前腎穿刺造瘺減少(輕)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后感染作用的研究［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9(10):916－917.

［3］李繼前.經(jīng)皮腎穿刺微造瘺輸尿管鏡治療腎及輸尿管上段結(jié)石41例分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2008，8(31):7734－7735.

［4］廖尚范，伊岱旭，黃志明，等.經(jīng)皮腎穿刺微造瘺輸尿管鏡治療上尿路結(jié)石(附156例報告)［J］.嶺南現(xiàn)代臨床外科，2008，8(4):289－291.

［5］魏 勇，孔建業(yè)，陳 剛，等.經(jīng)皮腎穿刺微造瘺輸尿管鏡治療腎結(jié)石［J］.農(nóng)墾醫(yī)學(xué)，2009，31(3):222－224.