陳小玲 許 勇 王美玲

四川省德陽市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科 618000

高血壓是一種嚴(yán)重威脅人類健康的慢性疾病，我國人群高血壓患病率仍呈增長趨勢，估計目前全國高血壓患者至少2億［1］。β受體阻滯劑在治療高血壓中應(yīng)用已經(jīng)有30多年歷史了，但近年來β受體阻滯劑的一線降壓藥地位備受爭議。本文以觀察β1受體選擇性較高的阻滯劑（酒石酸美托洛爾）的降壓效果及對心率、血糖、血脂的影響，以提高β受體阻滯劑在治療高血壓中的認(rèn)識和選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2010年12月－2011年8月，在我院心內(nèi)科就診的高血壓患者中，入選59例，完成試驗52例，其中男24例，女28例，平均年齡（62.27±11.04）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)按WHO/ISH高血壓防治指南，SBP≥140mmHg（1mmHg＝0.133kPa）和（或）PBP≥90mmHg即為高血壓；（2）排除：繼發(fā)性高血壓、使用利尿劑類藥物者、心腦腎等重要器質(zhì)損害、心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘及慢性阻塞性肺病；（3）智力正常，自愿接受并配合醫(yī)生的診治；（4）無糖尿病史，入選前空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后2h血糖＜11.1mmol/L；（5）經(jīng)波依定（5mg，qd）或聯(lián)合厄貝沙坦（150mg，qd）治療8周以上，規(guī)律服藥情況下，血壓控制不佳。52例患者中伴頭昏、心悸、失眠等癥狀者36例。未完成試驗的7例患者，均因血壓水平控制不佳，在試驗進(jìn)行中使用利尿劑，而中斷進(jìn)一步試驗。

1.2 治療方法 分別在加用阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)的酒石酸美托洛爾片（25mg，bid）前以及加藥后4周，檢查患者坐位血壓，使用日本愛安德TM－2430動態(tài)血壓監(jiān)測儀行24h動態(tài)血壓監(jiān)測、長春時代數(shù)碼有限責(zé)任公司生產(chǎn)的SDD多導(dǎo)聯(lián)同步動態(tài)心電圖分析系統(tǒng)行24h動態(tài)心電圖監(jiān)測、同臺GE Marquette MAC 500心電圖機(jī)行12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖檢查，并調(diào)查患者主觀感受；在用酒石酸美托洛爾（25mg，bid）前以及加藥后6個月，在同一臺TBA－120FR生化分析儀酶法檢測其空腹血糖、餐后2h血糖及空腹血脂。對比分析療效及心率、血糖、血脂情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間計量比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 聯(lián)用酒石酸美托洛爾前及聯(lián)用4周后，患者坐位血壓、動態(tài)血壓平均值下降明顯，有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），見表1。

表1 聯(lián)用酒石酸美托洛爾前及其后4周，患者坐位血壓、24h動態(tài)血壓平均血壓值變化（，mmHg）

表1 聯(lián)用酒石酸美托洛爾前及其后4周，患者坐位血壓、24h動態(tài)血壓平均血壓值變化（，mmHg）

坐位血壓值 24h 動態(tài)血壓平均血壓值聯(lián)用酒石酸美托洛爾前 143.2±12.4/82.4±10.6 140.4±13.3/76.9±8.8聯(lián)用酒石酸美托洛爾4周后 136.4±9.6/78.4±11.7 131.7±10.4/69.5±9.7

2.2 聯(lián)用酒石酸美托洛爾前及聯(lián)用4周后，患者12導(dǎo)聯(lián)心電圖PR間隙值比較，在聯(lián)用后其PR值延長，最長達(dá)244ms（心率51次/min）；動態(tài)心電圖平均心率下降明顯，有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），見表2。所監(jiān)測的心電圖及動態(tài)心電圖未發(fā)現(xiàn)Ⅱ度及Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯。

表2 聯(lián)合用酒石酸美托洛爾前及其后4周，患者心電圖PR間期值、24h動態(tài)心電圖平均心率值變化

2.3 在聯(lián)用酒石酸美托洛爾4周后，調(diào)查患者主觀感受，僅7例仍有輕微頭昏、心悸、睡眠欠佳，顯著緩解癥狀（P＜0.01）。

2.4 聯(lián)用酒石酸美托洛爾前及聯(lián)合用藥6個月后，分別檢測并對比分析患者空腹血糖、餐后2h血糖、空腹血脂無明顯差異，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表3、表4。

表3 聯(lián)合用酒石酸美托洛爾前及其后6個月，患者空腹血糖及餐后2h血糖變化（，mmol/L）

表3 聯(lián)合用酒石酸美托洛爾前及其后6個月，患者空腹血糖及餐后2h血糖變化（，mmol/L）

空腹血糖 餐后2h 血糖聯(lián)用酒石酸美托洛爾前 4.43±0.818.36±1.09聯(lián)用酒石酸美托洛爾6個月后 4.66±0.698.27±1.14

表4 聯(lián)合用酒石酸美托洛爾前及其后6個月，患者血脂變化（，mmol/L）

表4 聯(lián)合用酒石酸美托洛爾前及其后6個月，患者血脂變化（，mmol/L）

甘油三酯 膽固醇 LDL－c HDL－c聯(lián)用酒石酸美托洛爾前 1.98±0.37 5.41±1.01 3.01±0.821.32±0.30聯(lián)用酒石酸美托洛爾6個月后 1.74±0.66 5.28±0.99 3.27±0.671.24±0.22

3 討論

眾所周知，交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活是原發(fā)性血壓升高的重要機(jī)制，β受體阻滯劑主要通過抑制過度激活的交感神經(jīng)活性，抑制心肌收縮力、減慢心率、抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)等，而發(fā)揮降壓作用?；谏鲜鏊幚頇C(jī)制，β受體阻滯劑在降壓同時，也發(fā)揮改善心肌重塑、減少心律失常、預(yù)防猝死等全面心血管保護(hù)作用，降低心血管事件風(fēng)險［2］。是交感神經(jīng)張力較高、心率較快、舒張壓較高的高血壓患者首選的一線用藥［3］；在冠心病、慢性充血性心衰以及心律失常治療中具有優(yōu)勢，為合并上述情況的高血壓患者的重要降壓藥［4］。本組研究，聯(lián)合β受體阻滯劑酒石酸美托洛爾后4周患者血壓水平明顯下降（P＜0.05），同時減少因交感神經(jīng)過度激活所致患者心悸、失眠等主觀癥狀。1993年，長達(dá)36年的Framingham研究［5］表明心率是冠心病、心血管疾病及全因死亡的獨立危險因素。2010年TNT研究［6］再次表明心血管事件發(fā)生率隨心率增加而增加。因此臨床醫(yī)生應(yīng)像關(guān)注血壓一樣關(guān)注心率，減慢心率及改善心率節(jié)律應(yīng)成為高血壓治療的新靶點［7］。本組研究中，使用酒石酸美托洛爾后患者心率顯著下降（P＜0.05），從而降低心血管疾病的風(fēng)險、改善預(yù)后。而本組中檢測到使用酒石酸美托洛爾（25mg，bid）4周后，心電圖示PR間期延長，最長達(dá)244ms（心率51次/min），所監(jiān)測的心電圖及動態(tài)心電圖未發(fā)現(xiàn)Ⅱ度及Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯?？紤]其PR間期延長與心動過緩、心動周期延長有關(guān)。β受體阻滯劑通過β2受體抑制胰島素分泌，促進(jìn)胰高血糖素的釋放，促進(jìn)糖原分解，從而干擾糖脂代謝。因此，從理論上講，使用β1受體選擇性越高，對糖、脂代謝的影響越小，但是仍存在劑量依賴的β2受體阻斷作用［8］。β1受體阻滯劑中阿替洛爾的負(fù)面作用已被公認(rèn)［9］，而本組選用β1受體選擇性高的酒石酸美托洛爾，劑量為25mg bid，通過6個月的用藥，監(jiān)測用藥前、后血糖、血脂，無明顯變化，無統(tǒng)計學(xué)差異。與眾多研究提示β受體阻滯劑影響血糖、血脂代謝結(jié)果不吻合，考慮與本組研究選用酒石酸美托洛爾（而非阿替洛爾），且使用劑量不大，觀察時間不長等因素有關(guān)，有待進(jìn)一步觀察和監(jiān)測。

綜上述，酒石酸美托洛爾為高選擇性β1受體阻滯劑，具有良好降壓和降低心率的作用，對血糖、血脂代謝無明顯不良影響。特別適用于交感神經(jīng)張力較高、心率較快的患者，為β受體阻滯劑適應(yīng)證（如冠心病、慢性充血性心力衰竭、心律失常等）的高血壓患者的重要藥物選擇，長期使用時仍建議動態(tài)觀察其血糖、血脂情況。

［1］中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010〔J〕.中華心血管病雜志，2011，39（7）：579－615.

［2］Bangalore S，Sawhney S，Messerli FH.Relation of beta－blocker induced heart rate lowering and cardioprotection in hypertension〔J〕.J Am Coll Cardiol，2008，52（18）：1482－1489.

［3］胡大一，馬長生.心臟病學(xué)實踐2008〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：149－154.

［4］胡大一，馬長生.心臟病學(xué)實踐2010〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：114－117.

［5］Gillman MW，Kannel WB，Belanger A，et al.Influence of heart rate on mortality among persons with hypertens：the Framingham Study〔J〕.Am Heart J，1993，125：1148－1154.

［6］Ho JE，Bittner V，Demicco DA，et al.Usefulness of heart rate at rest as a predictor of mortality，hospitalization for heart failure，myocardial infarction，and stroke in patients with stable coronary heart disease（Data from the Treating to New Targets［TNT］trial）〔J〕.Am J Cardiol，2010，105（7）：905－911.

［7］林金秀.2010年高血壓：從高質(zhì)量降壓達(dá)標(biāo)到心率達(dá)標(biāo)〔J〕.中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2010，2（4）：195－197.

［8］中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會，中華心血管病雜志編輯委員會.β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專家共識〔J〕.中華心血管病雜志，2009，37（3）：195－209.

［9］Wiysonqe CS，Bradley H，Mayosi BM，et al.Beta－blockers for hypertension〔J〕.Cochrane Database Syst Rev，2007，24（1）：CD002003.