李靜睿

2012年1月6日的中國(guó)股市繼續(xù)了之前兩年的頹勢(shì)，滬深兩市早盤(pán)照例雙雙低開(kāi)，略顯特別的是，跌幅居前的是醫(yī)療器械行業(yè)，18只上市交易個(gè)股全部下跌，行業(yè)平均跌幅2.47%。分析師們?cè)谶@一數(shù)字下面注明了這些企業(yè)利空的原因：在1月5日召開(kāi)的2012年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺指出，“十二五”期間深化醫(yī)改需要進(jìn)一步突破以藥補(bǔ)醫(yī)等關(guān)鍵問(wèn)題，爭(zhēng)取“十二五”期間在全系統(tǒng)穩(wěn)妥有序地革除以藥補(bǔ)醫(yī)的弊端。

2015年廢除“以藥養(yǎng)醫(yī)”本就是醫(yī)改的階段性目標(biāo)之一，但在這一次會(huì)議上陳竺首次提出了具體的時(shí)間表：“2012年300個(gè)試點(diǎn)縣先行推開(kāi),2013年縣級(jí)醫(yī)院普遍推行,2015年公立醫(yī)院全面推開(kāi)?！蓖瑫r(shí)明確了改革的路徑：“用總額預(yù)付、按病種、按服務(wù)單元、按人頭等替代按項(xiàng)目付費(fèi)。把臨床路徑與支付制度改革結(jié)合，支付制度改革與取消以藥補(bǔ)醫(yī)相輔相成?！?/p>

“用支付制度改革作為改革的方向肯定是對(duì)的，這在業(yè)內(nèi)已經(jīng)沒(méi)有任何疑問(wèn)了。”醫(yī)改專家、中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究院公共政策研究中心主任朱恒鵬告訴《中國(guó)新聞周刊》，“但是陳竺所指的全面推開(kāi)和完成改革不是一回事，支付制度的改革是一件工作量巨大的事情，從國(guó)際慣例來(lái)看，這起碼需要十年”。

艱難的支付制度改革

在上述會(huì)議中，陳竺打了一個(gè)很嚴(yán)重的比喻：“毒瘤”。他說(shuō)，當(dāng)前“按項(xiàng)目付費(fèi)”的醫(yī)保支付方式與運(yùn)行多年的“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制是中國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)這棵樹(shù)上的兩個(gè)毒瘤。

所謂按項(xiàng)目收費(fèi)，是指1949年以來(lái)中國(guó)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)一直執(zhí)行的收費(fèi)方式，即具體分為掛號(hào)費(fèi)、藥品費(fèi)、CT費(fèi)、X光費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、材料費(fèi)、治療費(fèi)等等各種具體項(xiàng)目。由于國(guó)家規(guī)定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)，目前各地大都采用公布的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格是最高限價(jià)的管理形式，現(xiàn)在公認(rèn)的是，按項(xiàng)目收費(fèi)易使醫(yī)療服務(wù)提供方產(chǎn)生誘導(dǎo)消費(fèi)和過(guò)度服務(wù)以增加收費(fèi)的問(wèn)題。

這種收費(fèi)方式，加上1950年以后在經(jīng)濟(jì)十分困難的情況下，為了維持公立醫(yī)院生存發(fā)展，國(guó)家明確公立醫(yī)院可以將藥品加價(jià)15%的政策，造成了陳竺所說(shuō)兩個(gè)毒瘤的結(jié)合，“是導(dǎo)致大處方、濫檢查問(wèn)題的根源”。就在陳竺講話的當(dāng)天，新浪微博上的認(rèn)證用戶紅豆置業(yè)無(wú)錫公司常務(wù)副總“真心英雄blog”還在感慨，自己去無(wú)錫二院看病，急性咽喉炎導(dǎo)致的喉嚨痛，醫(yī)生光是抗生素“頭孢克洛分散片”就開(kāi)了四盒。

朱恒鵬說(shuō)，作為改革主要方向的總額預(yù)付和按病種的兩種收費(fèi)模式有所關(guān)聯(lián)又有所不同：所謂“總額預(yù)付制”，是由醫(yī)保部門(mén)在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估后，計(jì)算出人均醫(yī)療費(fèi)用，按此費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院預(yù)付定額的醫(yī)療費(fèi)，如果實(shí)際發(fā)生費(fèi)用超支，超支部分由醫(yī)院自己承擔(dān)。而按病種收費(fèi)，則是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，以病種為計(jì)價(jià)單位收取費(fèi)用，“比如說(shuō)你得了感冒，一開(kāi)始就付給醫(yī)院五十塊，這筆錢(qián)要一直花到包你治好”。

地方上其實(shí)早就開(kāi)始了這種探索，以北京為例，2003年就選取闌尾炎作為單病種付費(fèi)改革的試點(diǎn)，即只要是醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)施闌尾切除術(shù)治療，醫(yī)保部門(mén)確定的標(biāo)準(zhǔn)是3100元，其中醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付2263元，參保人員自付837元，超出部分由醫(yī)院自身承擔(dān)額外費(fèi)用。

北京大學(xué)中國(guó)新醫(yī)改課題組組長(zhǎng)顧昕也同意朱恒鵬關(guān)于“廢除以藥養(yǎng)醫(yī)至少需要十年”的判斷，因?yàn)檫@涉及到把當(dāng)前城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶取消，代之以全部實(shí)行統(tǒng)籌。事實(shí)上早就有很多分析認(rèn)為，中國(guó)的醫(yī)保制度個(gè)人賬戶設(shè)計(jì)本身就是錯(cuò)誤，從他國(guó)經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，絕大多數(shù)國(guó)家的醫(yī)保資金都是納入社會(huì)統(tǒng)籌。中國(guó)社科院社保專家鄭秉文此前曾表示，個(gè)人賬戶的存在，一是導(dǎo)致了賬戶濫用的惡性膨脹，二是分散了醫(yī)保制度的資金統(tǒng)籌能力。

“只有取消了個(gè)人賬戶，才能在門(mén)診階段就實(shí)行打包制，這樣按病種收費(fèi)才有可能?！鳖欔繉?duì)《中國(guó)新聞周刊》說(shuō)。

朱恒鵬也說(shuō)，現(xiàn)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)大概有62%的收入來(lái)自門(mén)診，這筆錢(qián)都在個(gè)人賬戶上，因此操作起來(lái)會(huì)有諸多難度，這也是醫(yī)改專家們大都對(duì)改革進(jìn)度無(wú)法樂(lè)觀的原因。顧昕建議說(shuō)，改革可以先從居民醫(yī)保和新農(nóng)合做起，因?yàn)檫@兩種醫(yī)保本身都沒(méi)有個(gè)人賬戶，這應(yīng)當(dāng)也是衛(wèi)生部既定的目標(biāo)，因?yàn)殛愺靡苍谥v話中明確“先推進(jìn)新農(nóng)合的支付制度改革”。

不管是總額預(yù)付還按病種收費(fèi)，都面臨最終價(jià)格如何確定的問(wèn)題，顧昕說(shuō)：“支付制度的改革，前提是買賣雙方是平等的市場(chǎng)主體，即醫(yī)院和醫(yī)保部門(mén)有對(duì)等的談判能力，否則必然面臨醫(yī)院方不合理抬價(jià)而醫(yī)保方想不合理壓價(jià)的局面，平等的市場(chǎng)才能有科學(xué)的定價(jià)?！?/p>

誰(shuí)來(lái)補(bǔ)償尚需考量

在陳竺講話的第二天，大批醫(yī)藥領(lǐng)域的專業(yè)人士在微博上對(duì)改革進(jìn)行了各種細(xì)節(jié)討論，如湖州口腔醫(yī)院綜合科醫(yī)師段勁說(shuō)，“對(duì)材料依賴大的牙科疾病，全部按病種收費(fèi)會(huì)發(fā)生偷工減料”， 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科副主任醫(yī)師湯地更是提出了三點(diǎn)質(zhì)疑：一、取消以藥補(bǔ)醫(yī)后，如何足額且及時(shí)地提高被壓制多年的醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)費(fèi)；二、醫(yī)藥鏈條上的其他利益攸關(guān)方，在藥物成本價(jià)供給醫(yī)院后，如何有效安撫；三、老百姓是否認(rèn)同并愿意付給醫(yī)師知識(shí)和勞務(wù)的價(jià)值。

四川省自貢市第三人民醫(yī)院副院長(zhǎng)劉勇在接受《中國(guó)新聞周刊》采訪時(shí)說(shuō)，改革的難度在于政府到底怎樣設(shè)計(jì)這個(gè)補(bǔ)償體制，“比如說(shuō)現(xiàn)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院事實(shí)上已經(jīng)是藥品零差價(jià)了，但是營(yíng)業(yè)額一個(gè)億以上的醫(yī)院，實(shí)行藥品零差價(jià)就會(huì)有很大的缺口，縣級(jí)以下醫(yī)院可能更多一點(diǎn)，因?yàn)榛鶎俞t(yī)院平均來(lái)說(shuō)一個(gè)億的營(yíng)業(yè)額可能有六千萬(wàn)以上都是藥品銷售，除去成本后的醫(yī)院現(xiàn)有藥品利潤(rùn)這筆錢(qián)到底怎么去補(bǔ)？否則，醫(yī)院本身的生存就成問(wèn)題了，還能良性運(yùn)行？”他所在的醫(yī)院也實(shí)行了類似總額付費(fèi)的按住院人次醫(yī)保限額統(tǒng)籌付費(fèi)制度，現(xiàn)在平均一個(gè)住院病人，不管內(nèi)科外科的平均報(bào)銷額度3600元，即一個(gè)病人住院一次不管你花了多少費(fèi)用，醫(yī)保付給醫(yī)院的費(fèi)用平均都是3600元，“當(dāng)然有些病比較簡(jiǎn)單，可能要低于這個(gè)價(jià)格，但是常常遇到重癥、特殊的病，就會(huì)超出很多，因此，不少的醫(yī)院想要獲得收支平衡，只能期望別的病人花不了這么多錢(qián)或者盡快出院少花錢(qián)來(lái)補(bǔ)這個(gè)缺口?！?/p>

劉勇說(shuō)，現(xiàn)在的趨勢(shì)是重癥病人越來(lái)越多，但是這種醫(yī)保支付體制不能鼓勵(lì)醫(yī)院主動(dòng)收治重病，因?yàn)橹蔚迷蕉?、賠本越多?！坝械牡胤?20拉到復(fù)雜病人或‘三無(wú)病人第一個(gè)醫(yī)院不情愿收，就只能往別的醫(yī)院拉，這樣自然就可能耽誤治療”。

至于支付制度的改革將如何對(duì)醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)償，一直有“以醫(yī)保補(bǔ)償”和“以財(cái)政補(bǔ)償”兩種聲音，劉勇希望的是分類落實(shí)，即醫(yī)保報(bào)銷作為主導(dǎo)途徑多補(bǔ)償一點(diǎn)來(lái)解決醫(yī)院日常運(yùn)行“倒扣或賠本”問(wèn)題，但是財(cái)政也應(yīng)該有相應(yīng)的撥款來(lái)解決醫(yī)院發(fā)展問(wèn)題和提高醫(yī)務(wù)人員的收入。

有全程參與2012年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上的記者同行告訴《中國(guó)新聞周刊》，陳竺在講話中曾經(jīng)提到，兩種方式“皆可”，但是不知道為何這一條很少有媒體在會(huì)后進(jìn)行報(bào)道。不過(guò)記者接觸的醫(yī)改專家都認(rèn)為，以財(cái)政補(bǔ)償?shù)姆绞綄?shí)際上不可行，朱恒鵬說(shuō)，“財(cái)政掏多少錢(qián)都不能解決以藥養(yǎng)醫(yī)的問(wèn)題，哪怕財(cái)政給醫(yī)生的收入提到了年薪五十萬(wàn)，也不妨礙醫(yī)生拿回扣，以補(bǔ)供方的方式是不可能的，一定要補(bǔ)需方，也就是以提高醫(yī)保報(bào)銷額度的方式”。

雖然公眾都寄望于廢除“以藥養(yǎng)醫(yī)”能把醫(yī)療費(fèi)用降下來(lái)，但朱恒鵬潑了一盆冷水：這是不可能的。他說(shuō)，中國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用占GDP的比例是5%，但是全世界類似中國(guó)發(fā)展水平的國(guó)家都是百分之六到七,“美國(guó)你看一次感冒可能藥費(fèi)只要十美金，但是診療費(fèi)就是兩百美金，大家期望的以后都看得起病，只能是通過(guò)醫(yī)保覆蓋面的擴(kuò)大和報(bào)銷額度的提高”。 ★