劉玉增,海 涌,楊晉才,關(guān) 立,祖 丹,葉 斌,逄 川,李艷寧,王朝君

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬朝陽(yáng)醫(yī)院骨科,北京 100020）

腰椎滑脫癥診斷比較容易,但是外科治療療效差別較大,主要與外科技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)以及對(duì)腰椎滑脫癥不同病理改變的認(rèn)識(shí)有關(guān)[1]。退變性腰椎滑脫癥是老年常見(jiàn)的骨科疾病之一,腰椎不穩(wěn)、腰椎神經(jīng)根管狹窄是引起臨床癥狀的主要原因。腰 4/5節(jié)段多見(jiàn),由于腰 4/5為腰椎前凸定點(diǎn),剪切應(yīng)力較大,容易導(dǎo)致椎間盤及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變,隨著椎間盤及小關(guān)節(jié)的退變,最終導(dǎo)致?tīng)蠲嫔系墓?jié)段性不穩(wěn)而逐漸發(fā)生滑脫,但峽部仍保持完整,滑脫程度一般在 30%以內(nèi),動(dòng)力位影像學(xué)檢查可以無(wú)失穩(wěn)表現(xiàn)。后路椎間融合術(shù)治療退變性腰椎滑脫癥療效確切[2],但是對(duì)于退變性腰椎滑脫癥是否完全復(fù)位學(xué)術(shù)爭(zhēng)議較大,尤其是穩(wěn)定性良好的患者。本研究回顧性分析了首都醫(yī)科大學(xué)附屬朝陽(yáng)醫(yī)院骨科近3年來(lái)穩(wěn)定性退變性腰椎滑脫癥患者17例。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

統(tǒng)計(jì)2008年5月～2011年8月收治的L4～L5退行性腰椎滑脫癥疾病患者共17例,行后路椎管減壓、椎間融合手術(shù)。其中男9例,女12例; 年齡52～72歲,平均62歲; 主要癥狀為腰部疼痛病史,間歇性跛行。常規(guī)進(jìn)行腰椎正側(cè)位,過(guò)伸過(guò)屈位X線,CT檢查,核磁共振檢查。腰椎正側(cè)位X線為L(zhǎng)4椎體滑移,無(wú)先天發(fā)育異常,腰椎過(guò)伸過(guò)屈位X線測(cè)量滑移椎體無(wú)明顯失穩(wěn)表現(xiàn),CT檢查無(wú)腰椎峽部裂和發(fā)育畸形。所有患者均為L(zhǎng)4椎體向前滑移,Myerding分級(jí)Ⅰ度滑脫10例,Ⅱ度滑脫7例,合并腰椎管狹窄癥者13例,經(jīng)過(guò)非手術(shù)治療無(wú)效后入院。術(shù)前與患者充分溝通,告知患者術(shù)中對(duì)滑移椎體行有限復(fù)位,并取得患者同意。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均置入椎弓根螺釘棒內(nèi)固定,L4,L5椎體各植入椎弓根螺釘 2枚,適度撐開(kāi)椎間隙,根據(jù)術(shù)前癥狀進(jìn)行單側(cè)或者雙側(cè)神經(jīng)根管減壓,切除椎間盤組織,椎間隙置入椎間融合器,椎弓根螺釘進(jìn)行椎間加壓內(nèi)固定,術(shù)中透視證實(shí)滑移椎體部分復(fù)位。手術(shù)時(shí)間 70～150 min,平均 80 min; 術(shù)中出血量100～450 ml,平均 230 ml; 由于為使用內(nèi)植物手術(shù),術(shù)前 2 h內(nèi)或者麻醉前預(yù)防性應(yīng)用抗生素首次劑量,術(shù)后應(yīng)用24 h,3～5 d后配帶腰圍下床功能練習(xí)。出院前行站立位腰椎正側(cè)位X線檢查。比較術(shù)前、術(shù)后腰疼或者下肢腿痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）,患者滿意度問(wèn)卷調(diào)查。隨訪中無(wú)1例出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂。17例患者在術(shù)后6～12個(gè)月隨訪影像學(xué)檢查顯示94%達(dá)到脊柱骨性融合。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 Chiss軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。對(duì)患者手術(shù)前后腰痛、下肢痛VAS評(píng)分進(jìn)行對(duì)比分析。術(shù)前術(shù)后對(duì)比采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

17例患者無(wú)嚴(yán)重圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生,1例患者術(shù)后下肢癥狀加重,行二次神經(jīng)根減壓術(shù),術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn); 1例患者局部切口愈合不良經(jīng)過(guò)換藥后切口愈合。所有患者均獲得隨訪,隨訪時(shí)間 13～20個(gè)月,平均 10.5個(gè)月,無(wú)斷釘斷棒現(xiàn)象發(fā)生,椎間融合率94%。術(shù)前術(shù)后腰痛VAS分別為6.5和1.5分,下肢痛VAS分別為5.7和0.8分,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩例患者影像學(xué)結(jié)果見(jiàn)圖1,圖2。

3 討 論

退變性腰椎滑脫癥是臨床上中老年患者較常見(jiàn)的腰痛癥原因之一,多見(jiàn)于女性,大部分患者經(jīng)過(guò)保守治療效果良好,保守治療無(wú)效者行外科手術(shù)治療。目前,對(duì)退變腰椎滑脫的手術(shù)治療方式、尤其對(duì)手術(shù)過(guò)程中滑移椎體是否需要完全解剖復(fù)位爭(zhēng)議較多。

圖1 男性,62歲,腰椎滑脫癥患者手術(shù)前和術(shù)后隨訪影像學(xué)資料Figure 1 Pre- and post-operative imaging data of a 62-year old male patient with lumbar degenerative spondylolisthesis

圖2 女性,58歲,腰椎滑脫癥患者手術(shù)前和術(shù)后隨訪影像學(xué)資料Figure 2 Pre- and post-operative imaging data of a 58-year old female patient with lumbar degenerative spondylolisthesis

3.1 穩(wěn)定的退變性腰椎滑脫癥的特點(diǎn)

腰椎滑脫手術(shù)治療的主要目的是解除神經(jīng)壓迫、重建脊柱的穩(wěn)定性。穩(wěn)定的退變性腰椎滑脫癥滑移椎體一般經(jīng)過(guò)穩(wěn)定-不穩(wěn)定-滑移-重新建立穩(wěn)定的病理過(guò)程: L4～L5由于處于腰椎前凸頂點(diǎn),前向的剪切力負(fù)荷較大,容易發(fā)生失穩(wěn)現(xiàn)象,進(jìn)而小關(guān)節(jié)增生退變,隨失穩(wěn)程度的增加退變小關(guān)節(jié)呈矢向性增生內(nèi)聚,脊柱穩(wěn)定性增加,然而繼發(fā)腰椎管狹窄。因而手術(shù)主要針對(duì)重新建立穩(wěn)定過(guò)程中繼發(fā)的腰椎管狹窄癥狀,所以徹底減壓即可緩解患者大部分癥狀?？偨Y(jié)本組病例,穩(wěn)定的退變性腰椎滑脫癥的主要特點(diǎn): （1）患者既往有慢性腰痛病史,隨后腰部疼痛癥狀逐漸消失,發(fā)展為間歇性跛行; （2）查體一般無(wú)明顯陽(yáng)性體征; （3）影像學(xué)檢查多發(fā)生在 L4,L5,椎體一般為前向滑移,程度在Ⅱ度以內(nèi),過(guò)伸過(guò)屈腰椎側(cè)位片無(wú)腰椎失穩(wěn)表現(xiàn)。

3.2 有限復(fù)位與完全復(fù)位相比的安全性和優(yōu)勢(shì)

有些學(xué)者曾經(jīng)主張,腰椎滑脫癥行原位融合術(shù)具有手術(shù)容易操作、神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn); 然而原位融合不僅能部分恢復(fù)腰椎生理曲度和生物學(xué)力線,對(duì)于重度腰椎滑脫癥融合率低。而盡可能完全復(fù)位可能引發(fā)神經(jīng)并發(fā)癥。本組17例患者椎間融合率達(dá)到94%,1例出現(xiàn)術(shù)后下肢癥狀加重為初次手術(shù)減壓不徹底導(dǎo)致; 我們認(rèn)為治療穩(wěn)定的退變性腰椎滑脫癥,手術(shù)治療無(wú)需強(qiáng)求完全復(fù)位[3,4],實(shí)際操作中也很難做到完全復(fù)位; 有限復(fù)位不僅明顯恢復(fù)腰椎生理曲度和生物學(xué)力線,尤其在 L4～L5間隙; 結(jié)合有效椎間融合,有助于減少不融合發(fā)生率; 后方適度加壓,可以減小神經(jīng)根張力; 對(duì)于穩(wěn)定的退變性腰椎滑脫癥患者,主要繼發(fā)腰椎管狹窄。而有限復(fù)位椎間融合術(shù)手術(shù)時(shí)間短,出血少,椎間融合率高,患者術(shù)后康復(fù)快,患者術(shù)后主觀滿意度高,與完全復(fù)位病例的對(duì)比研究將在后續(xù)報(bào)道中述及。

術(shù)中應(yīng)如何掌握有限復(fù)位的程度？我們認(rèn)為首先進(jìn)行徹底減壓,不僅去除大部分下關(guān)節(jié)突和部分上關(guān)節(jié)突,還應(yīng)對(duì)小關(guān)節(jié)前方增生組織進(jìn)行減壓;后方椎弓根釘進(jìn)行適度加壓,盡可能進(jìn)行椎間融合,術(shù)中和關(guān)閉切口前探查神經(jīng)根緊張度,徹底減壓椎間融合為首要目的即可做到安全有限復(fù)位。

3.3 有限復(fù)位椎間融合即可有效恢復(fù)腰椎生理前凸

腰椎生理前凸的形成主要來(lái)自于 L4～L5和L5～S1節(jié)段的椎體前向成角,而 L4～L5節(jié)段在腰椎退變性滑脫癥中為最常見(jiàn)的累及節(jié)段,而且又是腰椎前凸的頂點(diǎn)[5]。本組患者病變?nèi)繛長(zhǎng)4～L5節(jié)段,在手術(shù)操作中首先撐開(kāi)椎間隙,充分植骨置入椎間融合器后椎弓根螺釘進(jìn)行適度加壓,達(dá)到滑移椎體有限復(fù)位,椎間隙高度增加的同時(shí)也進(jìn)一步增加L4～L5節(jié)段前彎角,在 L4～L5節(jié)段前彎角增加的同時(shí),鄰近節(jié)段的椎間隙也會(huì)有所增加,這樣可改變腰椎椎體序列,明顯改善腰椎前彎角度[6]。在腰椎退變性滑脫癥發(fā)生時(shí),腰椎椎體發(fā)生增生或者高度丟失,使椎體恢復(fù)穩(wěn)定性,通過(guò)手術(shù)在滑脫間隙置入椎間融合器,恢復(fù)椎間隙高度,同時(shí)配合后方椎弓根釘加壓,在局部前彎角度增加時(shí),由于力線后移,鄰近節(jié)段的椎間隙張開(kāi)角度也會(huì)增大,類似于弓弦道理,并能進(jìn)一步擴(kuò)大神經(jīng)根通道,對(duì)出口神經(jīng)根進(jìn)行間接減壓。在手術(shù)治療穩(wěn)定性退變性腰椎滑脫癥過(guò)程中,通過(guò)有限復(fù)位即可恢復(fù)重建腰椎的序列、恢復(fù)腰椎前凸角度,短期隨訪效果滿意。

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[2]海 涌,陳曉明,陳志明,等.后路椎間融合術(shù)治療成人腰椎滑脫的前瞻性研究[J].中華骨科雜志,2004,24(10):586-589.

[3]Audat ZM,Darwish FT,Al Barbarawi MM,et al.Surgical management of low grade isthemic spondylolisthesis; a randomized controlled study of the surgical fixation with and without reduction[J].Scoliosis,2011,28,6(1): 14.

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[6]劉玉增,海 涌,楊晉才,等.單節(jié)段后路椎間融合內(nèi)固定術(shù)對(duì)腰椎前凸角度變化的影響[J].脊柱外科雜志,2011,9(4): 220-222.