張 建，羅學(xué)勝*，盧才義，張玉宵，翟金月，陳 瑞

（1解放軍第113醫(yī)院干部病房,寧波 315040; 2解放軍總醫(yī)院老年心血管病研究所,北京 100853）

對(duì)于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的血運(yùn)重建主要有兩種不同的非藥物治療手段，包括冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），后者多植入藥物支架。CABG作為冠狀動(dòng)脈左主干病變最佳的治療手段已經(jīng)得到公認(rèn)。然而，左主干病變?cè)谕饪剖中g(shù)和冠脈介入的選擇上依然存在著不少爭(zhēng)議[1]。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)已成為確立有無冠心病的首選方法，為冠心病的藥物治療、CABG、冠狀動(dòng)脈藥物支架植入術(shù)的預(yù)后評(píng)價(jià)提供最可靠的信息。許多研究報(bào)道表明，不同部位病變、病變數(shù)量、以及合并糖尿病、左心功能不全等不同因素將決定著治療手段的選擇[2]。但是，對(duì)于冠心病患者行CABG和PCI術(shù)后因心絞痛發(fā)作行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)比較遠(yuǎn)期通暢率的優(yōu)劣沒有報(bào)道。本研究旨在對(duì)冠心病患者非藥物治療手段 CABG和PCI術(shù)后的橋血管和支架的再通率進(jìn)行探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

自解放軍總醫(yī)院老年心血管病研究所和心血管外科從2008年1月18日至2012年03月31日間因心絞痛癥狀驅(qū)動(dòng)的住院患者中，選擇符合以下條件的擬行冠狀動(dòng)脈造影檢查的各40例患者作為有代表性的典型病例隨機(jī)進(jìn)入觀察，分為CABG組和PCI組。根據(jù)入院時(shí)間先后連續(xù)入選以下患者：（1）明確冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病史 3年以上；（2）以往曾進(jìn)行過血管重建，包括CABG術(shù)或者冠狀動(dòng)脈藥物支架植入術(shù)；（3）此次因心絞痛癥狀發(fā)作再次入院；（4）簽署知情同意書接受冠脈造影術(shù)檢查。

1.2 CABG組的冠狀動(dòng)脈造影術(shù)檢查

所有入選病例在入院后開始行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)檢查，具體方法見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[2]。所有患者均行常規(guī)自體冠狀動(dòng)脈造影，選用 JR4.0導(dǎo)管（或者PIGtail導(dǎo)管），確定移植血管位置，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管入靜脈移植血管的開口進(jìn)行造影。顯像后送入導(dǎo)絲至左鎖骨下動(dòng)脈，邊退導(dǎo)管邊注射造影劑，找到左乳內(nèi)動(dòng)脈（left internal mammary artery，LIMA）橋開口，再次造影。記錄移植血管有病變和嚴(yán)重狹窄的血管名稱。

1.3 PCI組的冠狀動(dòng)脈造影術(shù)檢查

所有患者選擇橈動(dòng)脈撓骨莖突上 2 cm或者腹股溝韌帶下2～3 cm為穿刺點(diǎn)，碘伏局部消毒，利多卡因2 ml先行皮內(nèi)注射局部麻醉，用動(dòng)脈穿刺針穿刺橈動(dòng)脈或者股動(dòng)脈成功后送入導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)絲插入6 F動(dòng)脈鞘，肝素2500 u由動(dòng)脈鞘管側(cè)管注入，再送入多功能導(dǎo)管或Judkins 6F左、右冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管行左、右冠狀動(dòng)脈造影，用多功能導(dǎo)管或右冠導(dǎo)管局部塑形后行左、右冠狀動(dòng)脈造影，術(shù)畢拔除鞘管，用縫合器縫合后加壓包扎，24h后撤除繃帶。記錄藥物支架植入后有病變和狹窄的血管名稱。

1.4 觀察指標(biāo)

兩組患者的觀察指標(biāo)如下：（1）年齡；（2）性別；（3）心肌梗死病史；（4）高血壓病史；（5）糖尿病病史；（6）高脂血癥病史；（7）腦卒中病史；（8）慢性心功能不全病史；（9）是否服用抗血小板聚集、他汀類、?受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等藥物；（10）復(fù)查時(shí)間；（11）左側(cè)內(nèi)乳動(dòng)脈和前降支動(dòng)脈橋血管狹窄和閉塞率、左回旋支和右側(cè)冠狀動(dòng)脈靜脈橋血管狹窄和閉塞率；（12）左側(cè)前降支血管藥物支架狹窄和閉塞率、左回旋支和右側(cè)冠狀動(dòng)脈血管藥物支架狹窄和閉塞率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)數(shù)資料用百分率表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料用±s表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Clinical characteristics of all subjects (n＝40)

兩組各入選40例患者，兩組間年齡、性別、心肌梗死病史、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、腦卒中病史、慢性心功能不全病史、服用治療藥物史、復(fù)查時(shí)間均具有可比性（P＞0.05；表1）。因心絞痛復(fù)發(fā)而復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影的患者80例，男52例，女 28例，平均年齡（53.82±9.02）歲，冠狀動(dòng)脈造影時(shí)間平均（36.51±23.34）個(gè)月。其中CABG組合并陳舊性心肌梗死20例，合并高血壓病36例，合并糖尿病11例，有糖耐量異常病史1例，合并高脂血癥35例，合并腦卒中5例，合并心衰6例。其中PCI組合并陳舊性心肌梗死18例，合并高血壓病38例，合并糖尿病9例，有糖耐量異常病史1例，合并高脂血癥34例，合并腦卒中8例，合并心力衰竭5例。旁路移植血管共112支，其中LIMA橋38支，大隱靜脈橋72支，橈動(dòng)脈橋2支。冠狀動(dòng)脈植入支架共73個(gè)，其中左冠狀動(dòng)脈前降支支架共 39個(gè)，左冠狀動(dòng)脈回旋支支架共 18個(gè)，右冠狀動(dòng)脈支架16個(gè)。所有患者均行常規(guī)自體冠狀動(dòng)脈造影。

與行CABG患者的橋血管比較，行PCI患者的藥物支架遠(yuǎn)期狹窄或者閉塞率降低 34.3%。與行CABG患者的左乳內(nèi)動(dòng)脈橋血管比較，行PCI患者的左前降支的藥物支架遠(yuǎn)期狹窄或者閉塞率降低14.8%。與行 CABG患者的左回旋支和右冠狀動(dòng)脈靜脈橋血管比較，行PCI患者的左回旋支以及右冠狀動(dòng)脈的藥物支架遠(yuǎn)期狹窄或者閉塞率降低49.8%。在行 CABG患者中，左內(nèi)乳動(dòng)脈以及左前降支動(dòng)脈橋橋血管較左回旋支以及右冠狀動(dòng)脈靜脈橋橋血管的遠(yuǎn)期狹窄或者閉塞率降低 34.0%。在行PCI患者中，左前降支血管藥物支架較左回旋支以及右冠狀動(dòng)脈血管藥物支架的遠(yuǎn)期狹窄或者閉塞率降低25.9%（P＞0.05）。

3 討 論

隨著目前冠心病CABG術(shù)和冠狀動(dòng)脈支架植入手術(shù)的開展，對(duì)手術(shù)后橋血管和藥物支架的遠(yuǎn)期效果評(píng)價(jià)逐漸受到人們的重視，其中冠狀動(dòng)脈造影是判斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度及冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)和冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)的手術(shù)療效的最好方法。我們通過應(yīng)用冠狀動(dòng)脈造影術(shù)對(duì)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)和冠狀動(dòng)脈支架植入手術(shù)后橋血管和藥物支架的遠(yuǎn)期狹窄和閉塞率進(jìn)行比較，以尋求對(duì)冠心病的血管重建的較好的非藥物治療手段[3,4]。為了比較未經(jīng)保護(hù)的左主干冠狀動(dòng)脈疾病患者行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)和冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后的效果，研究的人群包括199名連續(xù)的已經(jīng)確診的未經(jīng)保護(hù)的左主干冠狀動(dòng)脈病變患者，88名行PCI手術(shù)111名行CABG手術(shù)。最主要的臨床研究終點(diǎn)包括死亡和急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）的猝死。兩組患者的死亡率非常接近，在CABG組的直接死亡率要比PCI組的略高（11%vs3%），但是，PCI組發(fā)生 ACS的概率比CABG組高（13%vs4%）。這充分說明在患者死亡率、猝死和發(fā)生ACS方面，PCI手術(shù)和CABG手術(shù)之間存在著可比性，但是在血管重建次數(shù)方面，PCI手術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)[1]。

盡管有創(chuàng)的冠狀動(dòng)脈診療規(guī)程已經(jīng)非常明確，但是在有創(chuàng)的冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管和后續(xù)操作是使用 PCI或者CABG手術(shù)來實(shí)現(xiàn)血管重建方面還不清楚。盡管所有的有創(chuàng)冠狀動(dòng)脈干預(yù)手段的使用率都在下降，在整個(gè)研究時(shí)期PCI與冠狀動(dòng)脈造影的相對(duì)比例卻是增加的[5]。在冠狀動(dòng)脈血管重建的選擇上，有更多的研究需要開展。CABG術(shù)后10%～20% 的患者因心絞痛復(fù)發(fā)而復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影。PCI術(shù)后8%～10% 的患者因心絞痛復(fù)發(fā)而復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影。有研究表明，CABG后出現(xiàn)心絞痛最短時(shí)間為3個(gè)月，最長為96個(gè)月。CABG術(shù)后LIMA橋發(fā)生病變的機(jī)會(huì)明顯低于靜脈橋。在 CABG術(shù)后早期LIMA橋發(fā)生病變的概率相對(duì)較高，5年后病變率顯著下降。靜脈橋病變率為34%，國外報(bào)道10年后約有50% 的靜脈橋閉塞[6]。冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架由于支架本身的血栓源性以及對(duì)平滑肌細(xì)胞增生的刺激，再狹窄率仍在 13%～20%。在合并有糖尿病等危險(xiǎn)因素、彌漫性病變或直徑＜3.0mm的血管病變，支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率高達(dá)30%～60%[7]。

而我們的研究結(jié)果表明：在冠心病非藥物治療手段中，藥物支架的遠(yuǎn)期通暢率較橋血管增加34.3%。前降支藥物支架的效果優(yōu)于LIMA橋血管約14.8%。左回旋支以及右冠狀動(dòng)脈支架的遠(yuǎn)期效果優(yōu)于左回旋支以及右冠狀動(dòng)脈橋靜脈血管約 49.8%。而在CABG后LIMA的遠(yuǎn)期通暢率要高于左回旋支以及右冠狀動(dòng)脈靜脈橋約 34.0%。而在冠狀動(dòng)脈藥物支架植入術(shù)后左前降支藥物支架通暢率要高于左回旋支以及右冠狀動(dòng)脈藥物支架約 25.9%。盡管我們是小樣本的研究結(jié)果，但是，我們是根據(jù)患者入院時(shí)間先后連續(xù)入選研究對(duì)象并按照手術(shù)方式分組的，本研究入選的患者中CABG與PCI干預(yù)血管的病變程度也許存在差異，但是入選的樣本量小，并沒有挑選完全同質(zhì)條件的研究對(duì)象，這與上述其他研究的結(jié)果是基本相符的，這可能與靜脈橋的粥樣硬化病變有關(guān)，靜脈橋血管的嚴(yán)重狹窄或者是閉塞是導(dǎo)致心絞痛復(fù)發(fā)的主要原因之一[8]。同時(shí)競(jìng)爭(zhēng)血流也是造成橋血管或原位血管閉塞的原因。支架術(shù)后的再狹窄機(jī)制主要是新生內(nèi)膜的過度增生。支架的植入限制了球囊擴(kuò)張后血管的彈性回縮及血管重塑，但支架作為一個(gè)異物嵌入病變血管，刺激并加重了新生內(nèi)膜的增生。支架植入后血管內(nèi)皮受損[10]，組織因子暴露啟動(dòng)凝血反應(yīng)，促進(jìn)血小板的激活、黏附、纖維蛋白的產(chǎn)生以及血小板與纖維蛋白在損傷部位的大量沉積，激活的血小板表達(dá)大量炎癥介質(zhì)、黏附分子及生長因子，促進(jìn)炎性細(xì)胞在損傷部位的聚集[10]。

對(duì)于治療冠心病的兩種不同的非藥物治療手段的優(yōu)劣性一直存在著爭(zhēng)議，美國的ACCF和STS兩大機(jī)構(gòu)為了血管重建策略的選擇進(jìn)行的聯(lián)合研究提示：有多支冠狀動(dòng)脈血管病變的老年患者并不需要急診干預(yù)，研究顯示CABG術(shù)后患者遠(yuǎn)期的存活率優(yōu)于 PCI術(shù)后患者[8]。Andrade等[11]進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)的試驗(yàn)結(jié)果與我們的結(jié)果類似，他們選擇了12305名患者，其中的11103名患者有多支血管病變，1212名患者左前降支有單一病變。多支病變的患者在早期PCI術(shù)后有較低的死亡率（1.2%vs2.0%）和較低的卒中事件發(fā)生率（0.70%vs1.65%），中期死亡率則PCI和CABG術(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（3.8%vs3.8%）。而后期死亡率CABG術(shù)后患者稍高于PCI術(shù)后患者（10.5%vs9.6%），但在“支架時(shí)代”這項(xiàng)情況發(fā)生了逆轉(zhuǎn)（9.6%vs9.9%）。對(duì)于單一左前降支病變的患者，在任何時(shí)期差異都沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜合所有研究結(jié)果表明：糖尿病患者的后期死亡率更支持用外科手術(shù)（21.3%vs15.9%），對(duì)于冠狀動(dòng)脈主干病變的干預(yù)，一年內(nèi)則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（3.9%vs4.7%）[9]。盡管PCI手術(shù)在不斷改進(jìn)，有很多研究者甚至呼吁“支架時(shí)代”要到來，但是，本項(xiàng)研究中研究對(duì)象是隨機(jī)選擇的，研究的結(jié)果與相關(guān)的大部分文獻(xiàn)報(bào)道基本相符，其中GABA手術(shù)組患者的狹窄以及閉塞率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于 PCI手術(shù)組患者，也許擴(kuò)大樣本的容量，兩者的遠(yuǎn)期效果差異會(huì)有縮小，這仍有待以后進(jìn)行更深入地研究。

總之，我們認(rèn)為，冠狀動(dòng)脈藥物支架植入術(shù)的遠(yuǎn)期通暢率較CABG明顯增高，冠狀動(dòng)脈藥物支架植入術(shù)中藥物支架的效率和壽命要優(yōu)于CABG的橋血管。

[1]Kawecki D,Morawiec B,Fudal M,et al.Comparison of coronary artery bypass grafting with percutaneous coronary intervention for unprotected left main coronary artery disease[J].Yonsei Med J,2012,53(1): 58-67.

[2]Briguori C,Airoldi F,Chieffo A,et al.Elective versus provisional intraaortic balloon pumping in unprotected left main stenting[J].Am Heart J,2006,152(3): 565-572.

[3]Ropers D,Pohle FK,Kuettner A,et a1.Diagnostic accuracy of noninvasive coronary angiography in patients after bypass surgery using 64-slice spiral computed tomography with 330-ms gantry rotation[J].Circulation,2006,114(22):2334-2341.

[4]Eifert S,Oberhoffer M,Wintersperger B,et a1.Arterial T-graft in coronary surgery：comparison of selective coronary angiography and multi-slice computed tomography[J].Thorac Cardiovasc Surg,2007,55(3): 173-176.

[5]Jones WS,Patel MR,Holleran SA,et a1.Trends in the use of diagnostic coronary angiography,percutaneous coronary intervention,and coronary artery bypass graft surgery across North Carolina[J].Am Heart J,2011,162(5): 932-937.

[6]Olenchock SA,Karmapaliotis D,Gibson WJ,et a1.Impact of saphenous vein graft radiographic markers on clinical events and angiographic parameters[J].Ann Thorac Surg,2008,85(2): 520-524.

[7]Mehran R,Dangas G,Abizaid AS,et a1.Angiographic patterns of in-stent restenosis: classification and implication for long-term outcomes[J].Circulation,1999,100(18):1872-1878.

[8]Sabik JF 3rd,Blackstone EH.Coronary artery bypass graft patency and competitive flow[J].J Am Coll Cardiol,2008,51(2): 126-128.

[9]Speidel CM,Thornton JD,Meng YY,et al.Procoagulant activity on injured arteries and associated thrombi is mediated primarily by the complex of tissue factor and factorⅦa[J].Coron Artery Dis,1996,7(1): 57-62.

[10]Pintucci G,Froum S,Pinnell J,et a1.Trophic effects of platelets on cultured endothelial cells are mediated by platelet-associated fibroblast growth factor-2(FGF-2) and vascular endothelial growth factor (VEGF)[J].Thromb Haemost,2002,88(5): 834-842.

[11]Andrade PJ,Medeiros MM,Andrade AT,et al.Coronary angioplastyversusCABG: review of randomized trials[J].Arq Bras Cardiol,2011,97(3): e60-69.