楊 鵬 ，袁 志 *，龔 凱 ，張 偉 ，李鵬斌 ，馬志軍 ，陳 釗 ，李 巖，雷 偉

（1第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院骨科,西安 710032; 2成都軍區(qū)成都總醫(yī)院骨科,成都 610083）

隨著人口老齡化程度加劇，老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的發(fā)病率明顯上升，該類(lèi)骨折有其特殊性，如處理不當(dāng)常致使治療失敗?；仡櫺苑治龅谒能娽t(yī)大學(xué)西京醫(yī)院2007年1月至2009年12月收治的老年性股骨粗隆間骨折患者共103例，分別采用動(dòng)力髖螺釘系統(tǒng)（dynamic hip screw,DHS）及人工股骨頭置換術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

DHS組：共71例，男38例，女33例，年齡65～91歲，平均 76歲；均為閉合性損傷，其中車(chē)禍傷4例，其余均為摔致傷；本文中骨折分類(lèi)均采用AO分類(lèi)方法：A1型22例，A2型49例；術(shù)前合并高血壓病19例、心臟病11例、糖尿病12例、慢性阻塞性肺病4例、腦梗死8例。人工股骨頭置換術(shù)組：共32例，男8例，女24例，年齡70～94歲，平均81歲，受傷原因均為摔倒，2例為動(dòng)力髖螺釘固定失敗術(shù)后，1例為肺癌骨轉(zhuǎn)移、股骨粗隆間病理性骨折。A2.2型14例，A2.3型18例，術(shù)前均診斷為骨質(zhì)疏松癥，合并高血壓病6例，糖尿病5例，腦梗死3例，慢性支氣管炎并肺部感染1例，心臟病2例，同時(shí)有2種以上合并癥者4例。

1.2 圍手術(shù)期骨質(zhì)疏松評(píng)價(jià)及治療

該類(lèi)低能暴力導(dǎo)致髖部脆性骨折結(jié)合雙能X線吸收法骨密度檢查，即可診斷骨質(zhì)疏松癥。DHS組患者術(shù)前骨密度減低（T值）-3±0.85，人工股骨頭置換術(shù)組T值-2.7±0.26。圍手術(shù)期骨質(zhì)疏松治療方案：鈣劑，800mg，口服，1次/d；骨化三醇膠丸0.25μg，口服，1次/d；鮭魚(yú)降鈣素注射液，皮試陰性后肌注，50U，1次/d，用至術(shù)后2周，2～4周后改用鮭降鈣素鼻噴劑，200U/次，2～5次/周，持續(xù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及功能評(píng)價(jià)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，術(shù)后并發(fā)癥，骨折愈合情況，術(shù)后功能恢復(fù)情況等；術(shù)后功能評(píng)價(jià)參照Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量

人工關(guān)節(jié)組的手術(shù)時(shí)間、出血量較 DHS組均有明顯升高，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05；表 1）。

2.2 Harris評(píng)分結(jié)果

Harris評(píng)分在兩組間差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種手術(shù)方法治療效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.259，P＞0.05；表 2）。

2.3 兩組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥

DHS組死亡率8.5%；人工股骨頭置換術(shù)組死亡率 12.5%，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.08，P＞0.05）。DHS組并發(fā)癥發(fā)生率 35.2%；人工股骨頭置換術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率 21.8%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.26，P＞0.05；表 3）。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量的比較Table 1 Comparison of operation time and blood loss volume between two groups (±s)

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量的比較Table 1 Comparison of operation time and blood loss volume between two groups (±s)

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min) 出血量(ml)DHS 組 71 96.7±8.6 317.7±26.5人工股骨頭置換術(shù)組 32 107.0±12.8 335.3±28.1

表2 兩組患者術(shù)后Harris評(píng)分結(jié)果Table 2 Harris score of all subjects

表3 兩組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥Table 3 Intraoperative and postoperative complications in two groups(n)

3 討 論

老年骨質(zhì)疏松性骨折有其顯著特點(diǎn)，常好發(fā)于股骨粗隆間、橈骨遠(yuǎn)端、椎體等部位，致傷原因常為行走間摔倒等低能暴力；患者年齡較高，全身狀況較差，各臟器機(jī)能衰退；同時(shí)免疫功能低下，對(duì)感染的抵抗能力低，感染、血栓栓塞并發(fā)癥發(fā)生率較高。機(jī)體代償功能差，體能及肢體功能康復(fù)緩慢，骨質(zhì)量差，粉碎骨折多見(jiàn)，固定困難，表現(xiàn)在固定物穩(wěn)定性差，固定物易移位等。骨質(zhì)疏松骨折發(fā)生后，出于各種原因需行肢體制動(dòng)，導(dǎo)致急性骨丟失，特點(diǎn)為持續(xù)、大量、快速骨量丟失。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，患者在制動(dòng)后每周骨丟失約占骨總量的1%，該數(shù)值相當(dāng)于正常情況下一個(gè)人一年的“生理性骨丟失量”，并且半年內(nèi)的丟失量高達(dá)人體骨總量的30%。大量的骨丟失引發(fā)廢用性骨質(zhì)疏松，致使患者進(jìn)入骨折-再骨折的惡性循環(huán)[1]。目前多數(shù)學(xué)者較一致認(rèn)為，急性制動(dòng)后骨丟失是一種由局部機(jī)制起主導(dǎo)作用、并受多層次調(diào)節(jié)的復(fù)雜變化過(guò)程。運(yùn)動(dòng)及肢體負(fù)荷減少是急性制動(dòng)后骨丟失的始動(dòng)因素。制動(dòng)后臥床使患者的雙下肢及軀干骨處于不承重狀態(tài)，同時(shí)四肢及軀干運(yùn)動(dòng)量明顯減少，肌肉收縮量及幅度減少，運(yùn)動(dòng)減少。肢體負(fù)荷下降首先影響骨的重構(gòu)系統(tǒng)，進(jìn)而影響鈣的內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)系統(tǒng)，反過(guò)來(lái)再影響骨的重構(gòu)系統(tǒng)，導(dǎo)致廢用性骨質(zhì)疏松[2]。骨質(zhì)疏松骨折患者骨折愈合時(shí)間顯著延長(zhǎng)，致患者臥床時(shí)間延長(zhǎng)、負(fù)重時(shí)間延后而使各種嚴(yán)重并發(fā)癥多發(fā)，再次骨折發(fā)生率高，患者手術(shù)失敗率、死亡率均顯著增高[3]。常見(jiàn)的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥包括假體移位、病理性骨折、骨折固定困難、骨折愈合延遲和感染等。薈萃分析顯示，手術(shù)和假體移位率為 8.0%～14.6%。手術(shù)失敗率高達(dá)22.0%。并且，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果提示，患者死亡率高達(dá) 12.7%，髖部骨折術(shù)后死亡的主要原因是肺部感染[4]。

DHS用于治療股骨粗隆間骨折，其療效已被國(guó)內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者所認(rèn)可[5]，尤其是用于 A1及 A2.1型骨折，其療效優(yōu)于髓內(nèi)固定[6]，A2.2可根據(jù)情況應(yīng)用 DHS，A2.3型骨折穩(wěn)定性較差，慎用 DHS，A3型骨折是DHS使用的禁忌證。Haidukewych等[7]報(bào)道DHS固定A3型骨折的失敗率高達(dá)56.0%。雖然人工股骨頭置換具有術(shù)后恢復(fù)快、允許早期下床、減少術(shù)后全身并發(fā)癥、近期隨訪效果好等優(yōu)點(diǎn)，但是股骨粗隆間血運(yùn)良好，大多數(shù)應(yīng)用內(nèi)固定治療可以取得良好效果。對(duì)于大轉(zhuǎn)子及內(nèi)側(cè)股骨距骨折需要重建者，解剖標(biāo)志改變，使得手術(shù)難度及時(shí)間明顯增加，并且可能使假體放置位置不良；股骨頭置換手術(shù)一旦出現(xiàn)深部感染、假體松動(dòng)下沉，二次手術(shù)非常困難，所以應(yīng)該慎重選擇應(yīng)用股骨頭置換術(shù)治療粗隆間骨折。Chan等[8]報(bào)道54例老年骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折應(yīng)用人工股骨頭置換治療，術(shù)后半年有12例死亡，本組32例術(shù)后半年內(nèi)死亡4例，需引起重視。人工關(guān)節(jié)置換雖然近期隨訪無(wú)假體松動(dòng)下沉，但是遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步評(píng)價(jià)。因此，需嚴(yán)格把握人工股骨頭置換適應(yīng)證。我們認(rèn)為對(duì)于以下幾種情況應(yīng)考慮應(yīng)用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：70歲以上合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，sigh指數(shù)≤3級(jí)或T值≤－2.5；骨折粉碎嚴(yán)重明顯移位、內(nèi)固定手術(shù)難以復(fù)位及恢復(fù)穩(wěn)定性；內(nèi)固定治療失敗的陳舊性粗隆間骨折。股骨頭壞死側(cè)肢體發(fā)生粗隆間骨折；粗隆間骨折合并類(lèi)風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎髖臼有病變者可行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

在 A2型骨折股骨粗隆外側(cè)壁比較薄弱的類(lèi)型使用DHS時(shí)，因髖螺釘直徑大，術(shù)中、術(shù)后外側(cè)壁可發(fā)生骨折，此時(shí)粗隆間骨折變?yōu)榉创致￠g骨折，髖螺釘在滑動(dòng)加壓時(shí)失去外側(cè)壁的阻擋，會(huì)造成股骨遠(yuǎn)折端向內(nèi)側(cè)移位內(nèi)固定失效[9]。我們認(rèn)為應(yīng)更加細(xì)化DHS適應(yīng)證，對(duì)于股骨粗隆外側(cè)壁薄弱的類(lèi)型應(yīng)慎用DHS 固定，此類(lèi)骨折可使用DHS聯(lián)合轉(zhuǎn)子穩(wěn)定鋼板（trochanter stabilizing plate，TSP）或選擇髓內(nèi)等其他固定方式。內(nèi)固定術(shù)后內(nèi)固定切出主要原因是骨質(zhì)對(duì)內(nèi)植物把持力低下及內(nèi)植物置入位置不當(dāng)所致，如使用DHS，主釘務(wù)必位于股骨頸中心略下方，尖頂距盡量保證在10～15mm是防止內(nèi)固定切出主要措施；骨干處螺釘植入時(shí)盡量避免所有螺釘均平行，而應(yīng)該互相呈一定角度，以避免縱向劈裂骨折發(fā)生；DHS術(shù)后鋼板斷裂也是常見(jiàn)內(nèi)固定失效表現(xiàn)之一，主要原因是由于骨折粉碎后內(nèi)側(cè)失去骨性支撐，應(yīng)力過(guò)分集中導(dǎo)致DHS斷裂[10]，預(yù)防手段為盡量復(fù)位并固定后內(nèi)側(cè)骨塊，重建后內(nèi)側(cè)骨性支撐，必要時(shí)植骨；但是應(yīng)避免開(kāi)放復(fù)位使后內(nèi)側(cè)骨塊血運(yùn)喪失而致骨愈合能力減弱，此種情況下同樣易于發(fā)生鋼板斷裂。老年骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折關(guān)節(jié)置換術(shù)中更易在擴(kuò)髓及假體植入過(guò)程中并發(fā)假體周?chē)钦郏瑧?yīng)小心擴(kuò)髓，假體勿強(qiáng)行打入，如發(fā)生縱向劈裂則選用鋼絲捆扎及更換長(zhǎng)柄假體[11]，使用骨水泥技術(shù)，以恢復(fù)即刻穩(wěn)定性，保證患者能早期活動(dòng)；對(duì)于大小粗隆均受累患者，選擇帶領(lǐng)假體，小粗隆用假體領(lǐng)固定，大粗隆采用兩枚拉力螺釘固定；盡量采用壓配型假體，如骨折粉碎嚴(yán)重或近端髓腔對(duì)假體把持不足則使用骨水泥假體；前傾角確定在小轉(zhuǎn)子受累骨折類(lèi)型中較困難，我們經(jīng)驗(yàn)是以同側(cè)股骨內(nèi)上髁替代小粗隆來(lái)確定前傾角。

骨質(zhì)疏松性骨折一旦發(fā)生將使老年人生活質(zhì)量急劇下降，易于出現(xiàn)各種并發(fā)癥，可致殘或致死，因此，骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防比治療更為現(xiàn)實(shí)和重要。骨質(zhì)疏松癥初級(jí)預(yù)防的對(duì)象是未發(fā)生過(guò)脆性骨折但有骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素或防止骨量減少者發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥。目的是避免發(fā)生第一次骨折。骨質(zhì)疏松癥的二級(jí)預(yù)防和治療指已有骨質(zhì)疏松癥或已發(fā)生過(guò)骨折，目的是避免初次骨折和再次骨折。預(yù)防措施包括基礎(chǔ)預(yù)防：改善生活方式及鈣劑與維生素D的補(bǔ)充及抗骨質(zhì)疏松藥物治療。藥物治療適應(yīng)證為已有骨質(zhì)疏松癥或已發(fā)生過(guò)脆性骨折，骨量減少并伴有骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素者，常用藥物為二磷酸鹽類(lèi)及降鈣素[12]。Lyritis等[13]的研究中提示鮭魚(yú)降鈣素能夠有效對(duì)抗制動(dòng)后骨吸收。Huusko等[14]研究證明鮭魚(yú)降鈣素對(duì)老年股骨粗隆間骨折是有益的，可以促進(jìn)骨折的愈合。降鈣素類(lèi)藥物的另一個(gè)突出特點(diǎn)是能明顯緩解骨痛[13]，因而更適合有疼痛癥狀的骨質(zhì)疏松癥患者及骨質(zhì)疏松性骨折患者。

對(duì)于老年骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折，不同手術(shù)方式各有利弊，應(yīng)結(jié)合患者整體條件及骨質(zhì)情況，積極治療原發(fā)病，個(gè)性化選擇治療方案，以最大程度恢復(fù)患者肢體功能及改善生活質(zhì)量為目標(biāo)。

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