勞劍輝

（鶴山市人民醫(yī)院，廣東 鶴山 529700）

急性上消化道出血是急診常見的危急重癥，大出血時(shí)若處理不及時(shí)可致循環(huán)衰竭而危及生命。臨床以消化道潰瘍、胃癌、肝硬化致胃或食管靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎多見，有報(bào)道［1］潰瘍性上消化道出血占50%～60%。近年來，我院急診科采用磷酸鋁凝膠聯(lián)合奧曲肽治療上消化道大出血患者，效果較為可靠，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來自我院急診科2010年4月—2012年3月間收治的上消化道大出血患者82例，男48例，女34例，年齡25～54歲，平均（38.5±5.4）歲?；颊呷朐河忻嫔n白、伴冷汗、頭暈、血壓偏低、脈搏加快等低血容量癥狀，主訴突發(fā)性嘔血，47例伴排黑便，9例入院時(shí)已處于休克狀態(tài)。患者在病情穩(wěn)定后經(jīng)急診胃鏡檢查，確診潰瘍性上消化道出血42例，酒精性胃粘膜出血16例，門脈高壓致胃底靜脈曲張破裂14例，食管靜脈曲張破裂10例。估計(jì)出血量500～1000mL者65例，1000mL以上者17例。排除：入院12h內(nèi)無法進(jìn)行急診胃鏡檢查者。82例患者隨機(jī)單盲分為兩組，觀察組42例，對(duì)照組40例，兩組患者在性別、年齡、病情方面未見明顯差別。

1.2 治療方法

兩組患者均給予抗休克、抗炎、奧美啦唑止血等對(duì)癥治療。對(duì)照組患者先予奧曲肽（100μg／mL，北京四環(huán)制藥廠）100μg加生理鹽水20mL緩慢靜脈推注，再以500μg奧曲肽加入5%生理鹽水500mL中靜脈滴注，24h內(nèi)滴速控制在25～50μg／h，24h后予25μg／h維持3～5d。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上口服磷酸鋁凝膠（20g／袋，韓國保寧制藥株式會(huì)社），200mL生理鹽水稀釋，24h內(nèi)每6h服用1袋，24h后每8h服用1袋，療程同對(duì)照組；用藥過程中密切關(guān)注BP、HR、尿量等生命體征及神志變化，定時(shí)檢測(cè)血紅蛋白濃度（HGB），對(duì) HGB低于70g／L的患者給予輸血治療；超過48h未止血患者給予三腔二囊管壓迫止血，必要時(shí)給予外科手術(shù)止血。

1.3 觀察指標(biāo)

止血標(biāo)準(zhǔn)［2］：①低血容量癥狀消失，血壓升至正常范圍；②不再嘔血或者嘔吐物內(nèi)無鮮血或咖啡色內(nèi)容物，黑便癥狀消失；③胃管內(nèi)抽出清亮胃液，胃鏡證實(shí)無活動(dòng)性出血。臨床療效：①顯效：24h內(nèi)止血；②有效：48h內(nèi)止血；③無效：48h后嘔吐物內(nèi)仍有鮮血或咖啡色內(nèi)容物。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

不同組別患者入院48h內(nèi)止血效果，見表1。觀察組與對(duì)照組止血效果構(gòu)成不同（P＜0.05），觀察組48h內(nèi)止血率（66.7%）與總體有效率（92.9%）均高于對(duì)照組（47.5%、77.5%），二者差別均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組有3例（7.1%），對(duì)照組有9例（22.5%）經(jīng)藥物止血效果不佳，48h內(nèi)行三腔二囊管壓迫止血，其中，觀察組有2例（4.8%），對(duì)照組有4例（10.0%）胃底靜脈叢出血者最終行介入手術(shù)止血；兩組均未出現(xiàn)死亡病例，也未見明顯藥物副作用。從止血時(shí)間看：觀察組39例48h內(nèi)止血患者平均止血時(shí)間（31.8±3.5）h，對(duì)照組31例平均止血時(shí)間（35.5±4.2）h，兩組差別亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝－3.937，P＝0.000）。

表1 不同治療組患者止血效果對(duì)比情況 ［n（%）］

3 討論

上消化道大出血由于出血速度快、失血量大，患者入院多半有嘔血、便血癥狀，甚至伴發(fā)休克或暈厥，若不及時(shí)搶救，?？晌＜吧?。上消化道出血原因中，以潰瘍性出血最為多見，其中胃酸分泌過度仍是導(dǎo)致出血主要原因，因此，抑制胃酸分泌，保護(hù)胃黏膜，從機(jī)理上有利于止血治療。引發(fā)上消化道大出血的另一常見原因是肝硬化致門脈高壓，進(jìn)而導(dǎo)致食管或胃底靜脈叢過度曲張破裂出血，因此治療切入點(diǎn)應(yīng)以收縮或套扎血管、減少血流量為主。內(nèi)科治療上消化道大出血常規(guī)治療方法是在對(duì)癥基礎(chǔ)上，服用H2－受體阻滯劑與質(zhì)子泵抑制劑等止血藥，必要時(shí)給予內(nèi)鏡電凝止血或外科手術(shù)止血方法。

奧曲肽是人工合成的八肽生長抑素，是天然生長抑素的衍生物，半衰期1.5～2h，能抑制胃泌素、胃酸分泌與胃蛋白酶的釋放，減少胃酸對(duì)胃黏膜的刺激。有報(bào)道［3］，奧曲肽對(duì)血清胃泌素的抑制率為25%～40%，同時(shí)能刺激胃粘液分泌從而保護(hù)胃粘膜；由于奧曲肽還可明顯收縮內(nèi)臟血管，故而可減少門靜脈及胃底食管曲張靜脈血流量。有報(bào)道［4］，該藥能減少門脈主干血流量25%～35%，降低門脈壓12.5～16.7mmHg，對(duì)肝硬化食管靜脈曲張的出血，其止血成功率達(dá)70%～87%。此外，奧曲肽尚有促進(jìn)血小板凝聚和血塊收縮的直接止血作用。由于奧曲肽止血機(jī)理明確，效果可靠，因此被廣泛應(yīng)用于各種類型上消化出血的治療。

磷酸鋁凝膠是近年來走向臨床的新藥，主要成分為膠質(zhì)磷酸鋁、瓊脂和果膠。磷酸鋁凝膠是具有高吸附性的不溶性膠體，口服后成分中的瓊脂和果膠在胃中形成類黏液層，可廣泛覆蓋在胃黏膜上，形成一層致密保護(hù)層，發(fā)揮抑制胃酸分泌和保護(hù)胃黏膜的作用；同時(shí)，成分中的磷酸鋁可中和胃酸，抑制胃蛋白酶活性，中和胃酸形成的A1Cl3＋在潰瘍及炎癥創(chuàng)面覆蓋，發(fā)揮收斂止血作用［5］。血小板聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用需在pH＞6.0時(shí)才能有效發(fā)揮，口服后7～10min即可達(dá)到酸中和峰值，空腹下可維持1.5h，口服該藥10min后，可使胃液pH值迅速上升，因此尤其適用于潰瘍性出血的治療；同時(shí)，還可刺激前列腺素合成、釋放，具有促進(jìn)止血、調(diào)節(jié)胃蛋白酶活性等功能［6］。有報(bào)道［7］，磷酸鋁凝膠與凝血酶混合口服止血，可增加凝血酶與出血部位接觸面積并延長作用時(shí)間，并可減少大塊血痂的形成，從而減少再出血的發(fā)生。此外，磷酸鋁是不溶性的磷酸鹽，藥物進(jìn)入體內(nèi)會(huì)以原形排除，具備很高的藥物安全性。

本組資料表明，在止血應(yīng)急階段，對(duì)上消化道大出血患者在對(duì)癥基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用磷酸鋁凝膠與奧曲肽治療，臨床效果較為可靠，總有效率達(dá)92.9%，高于單純靜脈使用奧曲肽77.5%的水平；同時(shí)未見明顯不良反應(yīng)。因此，二者聯(lián)合使用具有較大的臨床推廣意義。但藥物治療畢竟是內(nèi)科手段，對(duì)頑固性出血患者尤其是曲張靜脈叢患者要及早行靜脈套扎或其它臨床效果更為確切的止血方法，以免貽誤時(shí)機(jī)。

［1］陽建會(huì).注射止血術(shù)聯(lián)合磷酸鋁凝膠序貫療法搶救高齡胃體潰瘍并大出血22例臨床分析［J］.海南醫(yī)學(xué)，2010，21（10）：33－34.

［2］張亞平.奧曲肽治療上消化道大出血療效觀察［J］.中國肝臟病雜志：電子版，2008，1（2）：40－41.

［3］楊淑英.奧美拉唑聯(lián)合奧曲肽治療肺靜脈曲張性上消化道大出血的療效觀察［J］.華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，7（4）：483－484.

［4］馬立軍.奧曲肽治療急性上消化道出血的臨床療效觀察［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2008，10（12）：1589－1590.

［5］趙現(xiàn)波.磷酸鋁凝膠聯(lián)合凝血酶、奧美拉唑?qū)ι舷莱鲅寞熜в^察［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2008，18（20）：43－44.

［6］張玲.硬化劑注射聯(lián)合磷酸鋁凝膠與凝血酶治療肝硬化并食管靜脈曲張破裂出血［J］.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2009，18（7）：660－661.

［7］于中麟，張澍田，張莉.聯(lián)合應(yīng)用磷酸鋁凝膠與凝血酶治療上消化道出血的臨床觀察［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2008，25（7）：375－376.