趙丹丹，龐義存，白莎莎

（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北石家莊 050000）

·臨床研究·

足月產(chǎn)后絨毛膜癌7例臨床分析

趙丹丹，龐義存*，白莎莎

（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北石家莊 050000）

絨毛膜癌；抗腫瘤聯(lián)合化療方案；外科手術(shù)

絨毛膜癌（絨癌）是一種繼發(fā)于正?；蛘弋惓Ｈ焉镏蟮淖甜B(yǎng)細(xì)胞瘤。其中50%發(fā)生于葡萄胎后，25%發(fā)生于流產(chǎn)后，22.5%發(fā)生于足月妊娠后，2.5%發(fā)生于異位妊娠后［1］。足月產(chǎn)后絨癌臨床并不多見(jiàn)，其發(fā)生率約為1/50 000次正常分娩，多發(fā)生于生育期年齡，但也有個(gè)別發(fā)生于絕經(jīng)后。本文對(duì)7例足月產(chǎn)后絨癌進(jìn)行分析，旨在探討其臨床特點(diǎn)、診治方法和預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：計(jì)算機(jī)檢索河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科2000年1月1日—2009年12月31日收治的絨癌患者39例，其中足月產(chǎn)后絨癌7例，占全部絨癌的17.9%。平均22～50歲，平均30.1歲，其中絕經(jīng)后發(fā)生絨癌者1例，1例患者的新生兒因窒息死亡；孕次1～3次，平均2次；末次足月產(chǎn)至發(fā)病時(shí)間為2個(gè)月～18年。

1.2 一般情況及臨床特征：患者的首發(fā)癥狀，有無(wú)陰道轉(zhuǎn)移，輔助檢查等。見(jiàn)表1。

1.3 診斷方法：所有病例詳細(xì)詢問(wèn)病史，包括年齡、孕產(chǎn)次、末次足月產(chǎn)時(shí)間、生產(chǎn)方式、是否行清宮術(shù)及術(shù)后病理，綜合臨床癥狀、體征、血人絨毛膜促性腺激素（HCG）、盆腔超聲（圖1，2）、肺部X線片（圖3，4）/CT（圖5，6）等，7例患者均診斷為絨癌。1.4 臨床分期（FIGO，2000）［2］、治療方法及主要不良反應(yīng)（WHO標(biāo)準(zhǔn)）：見(jiàn)表2。

2 結(jié) 果

初診足月產(chǎn)后絨癌7例，占17.9%。初診誤診2例，誤診率28.6%。首發(fā)癥狀6例為陰道出血，占85.7%。發(fā)生陰道轉(zhuǎn)移者1例，肺部轉(zhuǎn)移3例。1例患者應(yīng)用雙槍化療1個(gè)療程后失訪，4例應(yīng)用雙槍化療者療效均不明顯，但其后采用EMA-CO、EMA-EP、PEBA等聯(lián)合化療均達(dá)到了治愈目的（每周測(cè)定1次血HCG，連續(xù)3次正常后給予鞏固化療1～3個(gè)療程）。

表1 一般情況及臨床特征

表2 臨床分期、治療及主要不良反應(yīng)

圖1 黃素化囊腫圖2 蜂窩狀回聲圖3 斑片狀陰影圖4～6 結(jié)節(jié)狀陰影

3 討 論

絨癌為滋養(yǎng)細(xì)胞失去原來(lái)絨毛或葡萄胎的結(jié)構(gòu)，散在地侵入子宮肌層，造成局部破壞，轉(zhuǎn)移至其他臟器或組織。其表現(xiàn)為產(chǎn)后或流產(chǎn)后，陰道不規(guī)則出血、子宮復(fù)舊不好，HCG測(cè)定異常。病理特點(diǎn)為增生的滋養(yǎng)細(xì)胞大片地侵犯子宮肌層及血管、并伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，找不到絨毛結(jié)構(gòu)。子宮不規(guī)則增大、柔軟，表面紫色結(jié)節(jié)；剖視病灶為暗紅色，常伴有大片出血、壞死及感染，其周圍可見(jiàn)生長(zhǎng)活躍的滋養(yǎng)細(xì)胞，可侵入血管［2］，同時(shí)，可經(jīng)血行傳播發(fā)生轉(zhuǎn)移，主要轉(zhuǎn)移至肺部，其次是陰道、盆腔、肝及腦。足月產(chǎn)后絨癌是絨癌的一種，目前尚無(wú)具體診斷標(biāo)準(zhǔn)，北京協(xié)和醫(yī)院提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要為［2］：①足月產(chǎn)后＞4周，血HCG持續(xù)在高水平，或下降后又上升，已排除妊娠殘留或再次妊娠；②組織學(xué)診斷。產(chǎn)褥期滿后其主要表現(xiàn)為［3］：①持續(xù)不規(guī)則的陰道出血；②婦科雙合診檢查，子宮復(fù)舊不全或不規(guī)則增大，質(zhì)地偏軟；③咳嗽、咯血、偏癱、頭痛等轉(zhuǎn)移部位不同而出現(xiàn)的相應(yīng)臨床癥狀。與非足月產(chǎn)后絨癌相比，足月產(chǎn)后絨癌具有初診誤診率高，發(fā)生轉(zhuǎn)移早且遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率高，治愈率低等特點(diǎn)。

本文資料分析可見(jiàn)，足月產(chǎn)后絨癌發(fā)病占所有絨癌的17.9%，潛伏期為2個(gè)月～18年不等，說(shuō)明足月產(chǎn)后絨癌在臨床上并不多見(jiàn)，并且潛伏期長(zhǎng)短不一，從而造成誤診率高。初診誤診2例，誤診率28.6%，較崔竹梅等［4］報(bào)道的足月產(chǎn)后絨癌患者57例誤診率為74%和郝長(zhǎng)宏［5］報(bào)道的29例患者中初診誤診率為62%都偏低，可能與樣本量較少有關(guān)，但明顯高于非足月產(chǎn)后的9.6%。足月產(chǎn)后絨癌主要表現(xiàn)為陰道持續(xù)性不規(guī)則出血，潛伏期短者臨床上常被誤診為子宮復(fù)舊不全、胎盤或胎膜殘留、子宮內(nèi)膜炎等；潛伏期長(zhǎng)者，尤其是發(fā)生于絕經(jīng)后者，因其與末次妊娠間隔時(shí)間較長(zhǎng)，臨床上常與子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌及更年期綜合癥相混淆；發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移，以肺部癥狀為主者，常被誤認(rèn)為是肺結(jié)核，而以偏癱、頭痛等為主要表現(xiàn)的患者常被診斷為神經(jīng)系統(tǒng)疾病。本文所述的7例病例中，絕經(jīng)后發(fā)病的患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“子宮肌瘤”行手術(shù)治療，術(shù)后病理回報(bào)為絨毛膜上皮癌；1例患者因考慮“胎膜殘留”行刮宮術(shù)；1例患者因“子宮復(fù)舊不全”給予抗生素及促子宮收縮藥物口服治療。因此，應(yīng)該提高對(duì)足月產(chǎn)后絨癌的認(rèn)識(shí)，尤其是在基層醫(yī)院，遇到陰道不規(guī)則出血的患者，不管是育齡期，還是更年期或絕經(jīng)后，都應(yīng)該考慮到絨癌的可能性，詳細(xì)詢問(wèn)病史，并及時(shí)行血HCG、彩超、肺部CT檢查。

Berkpwitz等［6］報(bào)道86.7%足月產(chǎn)后絨癌在診斷時(shí)已有廣泛轉(zhuǎn)移，且較早發(fā)生肝、腦轉(zhuǎn)移，預(yù)后很差，而非足月產(chǎn)后絨癌僅有35.6%發(fā)生轉(zhuǎn)移。足月產(chǎn)后絨癌最主要轉(zhuǎn)移部位為肺部，占64%，其次是肝、腦，轉(zhuǎn)移率為53.8%；還可轉(zhuǎn)移至陰道，表現(xiàn)為單發(fā)病灶或者多發(fā)病灶。在本文7例患者中，3例已發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，1例發(fā)生陰道轉(zhuǎn)移。因?yàn)檩^非足月產(chǎn)后絨癌而言，足月產(chǎn)后絨癌發(fā)生肝、腦轉(zhuǎn)移較早，所以對(duì)于已出現(xiàn)陰道轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)排除肝、腦轉(zhuǎn)移的可能性。本文中出現(xiàn)陰道轉(zhuǎn)移的患者因家庭經(jīng)濟(jì)原因拒絕行腹部及頭顱CT檢查。足月產(chǎn)后絨癌發(fā)生轉(zhuǎn)移較早，且遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率高，可能與腫瘤惡性程度較高、誤診率高、未能得到及時(shí)治療相關(guān)。并且，足月產(chǎn)后絨癌患者的治愈率直接取決于有無(wú)廣泛轉(zhuǎn)移，無(wú)轉(zhuǎn)移的早期患者治愈率相當(dāng)高，而有肝、腦轉(zhuǎn)移的患者療效很差，病死率高。因此早期確定有無(wú)轉(zhuǎn)移對(duì)足月產(chǎn)后絨癌患者至關(guān)重要。

宋鴻釗等［7］認(rèn)為化學(xué)藥物治療惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，治愈率可達(dá)90%以上，即使是晚期，如若治療得當(dāng)，其治愈率也可達(dá)80%左右。但因足月產(chǎn)后絨癌誤診率高、較早發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移、對(duì)傳統(tǒng)化療方案不敏感等因素，導(dǎo)致其治愈率低、預(yù)后差。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［8］，其病死率可達(dá)33%～40%。目前認(rèn)為產(chǎn)后至發(fā)病時(shí)間＞4個(gè)月，治療前血HCG≥40 000U/L，出現(xiàn)肝、腦轉(zhuǎn)移者預(yù)后差。提高治愈率需要我們?cè)缙诎l(fā)現(xiàn)的同時(shí)采取有效的治療方案。Lok等［9］分析足月產(chǎn)后絨癌患者44例的治療及預(yù)后發(fā)現(xiàn)，無(wú)論其依據(jù)WHO評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分高低，首次化療均應(yīng)采取聯(lián)合化療。目前常用的化療方案主要有，EMA-CO、EMA-EP、PEB等。EMA-CO方案是目前公認(rèn)的復(fù)發(fā)性、耐藥性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的主要治療方案。足月產(chǎn)后是EMA-CO方案的負(fù)性相關(guān)因素，EMACO治療失敗后常采用以鉑類為主的化療方案，主要有EMA-EP、PEB。在本文7例臨床資料中，除1例患者應(yīng)用雙槍化療1個(gè)療程后失訪外，其余4例應(yīng)用雙槍化療者療效均不明顯，但其后分別采用的EMA-CO、EMA-EP、PEBA均達(dá)到了治愈目的?？梢?jiàn)，與其他類型絨癌相比，足月產(chǎn)后絨癌的惡性程度更高，以鉑類為主的化療方案可以起到明顯效果，提高患者預(yù)后?；煼桨覆划?dāng)可造成耐藥，因此，同一方案化療3個(gè)療程后，應(yīng)根據(jù)血HCG下降及病灶縮小程度和臨床癥狀綜合評(píng)定療效，制定下一步治療方案。

另一個(gè)影響療效的原因是不良反應(yīng)?；颊咴诨熎陂g可出現(xiàn)不同程度的化療反應(yīng)。骨髓抑制導(dǎo)致機(jī)體抵抗力降低易并發(fā)感染，惡心、嘔吐、口腔黏膜潰瘍等均可導(dǎo)致患者不能堅(jiān)持完療程或化療間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)產(chǎn)生耐藥。EMA-CO方案較雙槍化療方案（5-Fu+KSM）不良反應(yīng)輕，尤其是雙槍化療的消化道反應(yīng)較重，本文資料也可證明此觀點(diǎn)。綜合雙槍化療的緩解率及不良反應(yīng)，我們認(rèn)為其并不適用于足月產(chǎn)后絨癌。

雖然目前認(rèn)為化療是治療足月產(chǎn)后絨癌的首選方法，但病灶較大、耐藥病灶、化療后病灶縮小緩慢或血HCG下降不明顯的患者，以及不能耐受化療反應(yīng)或化療嚴(yán)重影響肝腎功能不能堅(jiān)持化療的患者，手術(shù)治療仍然扮演了十分重要的角色［10］。Ryu等［11］報(bào)道了1例耐藥性絨癌轉(zhuǎn)移至結(jié)腸手術(shù)治療痊愈的病例。本文1例患者經(jīng)過(guò)EMA-CO、EMAEP化療，HCG下降后復(fù)升，考慮耐藥，行手術(shù)治療后，患者預(yù)后較好。Feng等［12］認(rèn)為，年齡＞35歲，沒(méi)有生育要求，除外肺部和子宮外轉(zhuǎn)移，血HCG值＞10U/L，預(yù)測(cè)臨床治療失敗者應(yīng)行手術(shù)治療，還應(yīng)做廣泛切除手術(shù)以預(yù)防持續(xù)性腫瘤。對(duì)年輕有生育要求的患者保留子宮，必要時(shí)病灶切除為首選。而對(duì)于＞50歲的患者一旦發(fā)現(xiàn)絨癌，必須手術(shù)切除子宮［13］。由于手術(shù)易使癌細(xì)胞擴(kuò)散，因此適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)也至關(guān)重要，目前建議化療2～3個(gè)療程，病情基本控制時(shí)進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后仍應(yīng)采用合適方案的繼續(xù)化療以提高治愈率。對(duì)于急診手術(shù)患者，可在術(shù)中開(kāi)始用藥，術(shù)后繼續(xù)。本文1例患者經(jīng)過(guò)EMA-CO、EMA-EP化療，HCG下降后反復(fù)升高，考慮耐藥行手術(shù)治療，后給予含有鉑類的四槍化療，療效明顯。而另1例手術(shù)患者因當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院誤診為“子宮肌瘤”，術(shù)后病理回報(bào)為“絨癌”才開(kāi)始化療，可能是化療時(shí)間較長(zhǎng)的原因。

綜上所述，足月產(chǎn)后絨癌臨床上較少見(jiàn)，并且具有誤診率高、轉(zhuǎn)移較早、治愈率低、預(yù)后差等特點(diǎn)。傳統(tǒng)的化療方案對(duì)足月產(chǎn)后絨癌并不敏感，而以鉑類為主的化療則有明顯療效。臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)足月產(chǎn)后絨癌的認(rèn)識(shí)，對(duì)于產(chǎn)褥期滿后仍有不規(guī)則陰道出血的患者要考慮到絨癌的可能性，詳細(xì)詢問(wèn)病史，通過(guò)血HCG、超聲、X線片、CT等輔助檢查的幫助，達(dá)到早期診斷，早期聯(lián)合治療，從而提高治愈率，改善患者預(yù)后。

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（本文編輯：劉斯靜）

R737.33

B

1007-3205（2012）07-0851-04

2012-02-24；

2012-05-25

河北省科技廳科研基金資助項(xiàng)目（09276101D-30）；國(guó)家自然基金資助項(xiàng)目（30772317）

趙丹丹（1986-），女，河北石家莊人，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)碩士研究生，從事婦產(chǎn)科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：pangyicun2000@yahoo.com.cn

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.07.042