董保霞，李九月，張玉祥，董俊紅

（1.冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院耳鼻咽喉科，河北邯鄲 056200；2.冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院放射科，河北邯鄲 0562003.河北省邯鄲市第四醫(yī)院兒科，河北邯鄲 052600）

CT三維重建成像檢查在鼻骨骨折診斷與治療中的價(jià)值

董保霞1，李九月1，張玉祥2，董俊紅3

（1.冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院耳鼻咽喉科，河北邯鄲 056200；2.冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院放射科，河北邯鄲 0562003.河北省邯鄲市第四醫(yī)院兒科，河北邯鄲 052600）

目的探討CT三維重建成像檢查在鼻骨骨折診療中的應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)鼻骨骨折患者150例行三維CT重建，并根據(jù)三維CT重建影像選擇治療方法。結(jié)果螺旋CT三維重建能清楚顯示復(fù)雜鼻骨骨折的立體解剖圖像及其與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系，與X線片比較在顯示鼻骨骨折類(lèi)型、位置、范圍、骨折移位、塌陷深度等方面具有優(yōu)勢(shì)。結(jié)論三維CT圖像有利于確定復(fù)雜鼻骨骨折的程度與骨折的移位情況，有利于手術(shù)方案的設(shè)計(jì)與實(shí)施。

鼻骨；骨折；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；治療結(jié)果

三維重建成像檢查則是新近發(fā)展起來(lái)的立體成像技術(shù)，不僅逐漸成為診斷鼻外傷、畸形的主要手段之一，而且為臨床制定具體手術(shù)方案提供可靠的依據(jù)［1］。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院2002年2月—2009年10月耳鼻喉科診治的鼻骨骨折患者150例，其中男性107例，女性43例，年齡8～60歲，平均（32±5）歲。受傷原因，交通事故傷120例，高空墜落傷10例，擊打傷20例。

1.2 檢查方法：全部患者攝鼻部側(cè)位X線片，必要時(shí)加攝軸位片。在X線片檢查的基礎(chǔ)上行CT三維重建成像檢查，所有患者都進(jìn)行軸位+冠位薄層掃描。軸位，患者仰臥于檢查床上，頭顱呈前后位，掃描基線與鼻骨垂直；掃描范圍從鼻尖至眶上壁。冠位，患者仰臥，頭盡量后仰，掃描基線與鼻骨走行一致；掃描范圍從鼻背部至上頜竇前緣。掃描參數(shù)，層厚0.625mm，層距0.625mm?；颊呶Ｖ夭荒茏龉跔顠呙钑r(shí)，可行軸位掃描后進(jìn)行冠位重建。圖像分析和處理由2位醫(yī)師（放射科和耳鼻喉科醫(yī)師各1名）對(duì)150例的常規(guī)X線平片和CT三維圖像進(jìn)行閱讀分析。診斷標(biāo)準(zhǔn)，鼻骨骨折可分為3型，單純線樣骨折（分為單側(cè)或雙側(cè)）、單純線樣骨折伴有移位和粉碎性骨折［2］。

1.3 治療方法：若鼻骨和鼻軟骨骨折為單側(cè)單純線樣骨折或有移位骨折但鼻外形無(wú)畸形且鼻腔功能正常分離骨折者，采用非手術(shù)治療；鼻骨和鼻軟骨骨折有移位，可用中型彎血管鉗或扁桃體剝離子頭套上凡士林沙條深入鼻腔，不要超過(guò)兩內(nèi)眥連線，用手的食指和拇指扶著鼻背血管鉗或剝離子先平行后略向外抬起骨折片，使鼻骨復(fù)位，可聽(tīng)到復(fù)位時(shí)喀嚓聲；鼻骨骨折合并中隔骨折、脫位、偏曲及中隔黏膜裂傷、中隔血腫者，應(yīng)在傷后10d內(nèi)在外鼻腫脹減輕、骨痂未形成、鼻中隔黏膜粘連尚輕時(shí)，采用鼻內(nèi)鏡下行鼻骨復(fù)位術(shù)和鼻中隔矯正術(shù)或直視下手術(shù)復(fù)位。

2 結(jié) 果

2.1 影像學(xué)診斷：本組150例中X線片診斷為單側(cè)鼻骨骨折88例（圖1），雙側(cè)鼻骨骨折46例，漏診16例（10.3%）。CT三維重建診斷單側(cè)單純線樣骨折45例，單側(cè)伴有移位的線樣骨折41例，單側(cè)粉碎性骨折8例；雙側(cè)均為單純線樣骨折21例，雙側(cè)伴有移位的線樣骨折15例（圖2）；一側(cè)為單純線樣骨折而另一側(cè)伴有移位的線樣骨折11例，一側(cè)為單純線樣骨折而另一側(cè)為粉碎性骨折9例。本組中伴有鼻中隔骨折15例，伴有上頜骨額突骨折14例。

2.2 治療與轉(zhuǎn)歸：根據(jù)CT三維重建成像檢查的結(jié)果，采取非手術(shù)治療76例（50.6%）；手法復(fù)位46例（30.7%），其中中型血管復(fù)位鉗21例，扁桃體剝離子復(fù)位18例，鼻骨復(fù)位鉗復(fù)位7例；手術(shù)復(fù)位28例（18.7%），其中鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正復(fù)位術(shù)13例，唇齦溝進(jìn)路直視下復(fù)位10例，開(kāi)放傷口手術(shù)復(fù)位5例。

本組患者1次復(fù)位效果滿意者139例（92.7%），2次復(fù)位滿意者9例（6.0%），復(fù)位不佳2例（1.3%）。全部病例鼻部通氣功能改善，無(wú)1例中隔穿孔；隨訪6個(gè)月，鼻腔黏膜無(wú)粘連，通氣良好。

圖1 冠位薄層掃描右側(cè)單純線樣骨折伴有移位

圖2 三維成像雙側(cè)單純骨折伴有移位

3 討 論

鼻部諸骨因其解剖特點(diǎn)易發(fā)生骨折，Muraoka等［3］報(bào)道鼻骨骨折占全部面部骨折的59.3%，在面部外傷中最為常見(jiàn)，且鼻骨、上頜骨額突及眼眶內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)薄弱，骨折后易形成復(fù)合傷。鼻骨骨折的治療時(shí)機(jī)與骨折確診時(shí)間、骨折類(lèi)型及外鼻軟組織腫脹情況等有關(guān)，所以早期、全面診斷鼻骨骨折及附近組織結(jié)構(gòu)的損傷對(duì)臨床治療有著重要的意義。

鼻骨薄層CT掃描可以準(zhǔn)確地顯示骨質(zhì)細(xì)微改變，三維重建后圖像可任意旋轉(zhuǎn)，可從各個(gè)方面觀察頜骨損傷的部位、范圍、骨折線分布、移位、旋轉(zhuǎn)等情況，便于術(shù)前更精確定位，正確選擇手術(shù)進(jìn)路，以及內(nèi)固定放置位置、大小、數(shù)量等，減少手術(shù)創(chuàng)傷，避免術(shù)后繼發(fā)畸形。與普通平片相比，三維CT影像對(duì)鼻部多發(fā)性、復(fù)雜性骨折的診療具有獨(dú)特的價(jià)值［4］。

鼻骨和鼻軟骨骨折的治療一般常采用非手術(shù)和手術(shù)治療2種方法。若鼻骨和鼻軟骨骨折為線形骨折，鼻外形無(wú)畸形，鼻腔功能正常者，則不需復(fù)位；鼻骨和鼻軟骨骨折有移位，可用中型彎血管鉗或扁桃體剝離子頭套上凡士林沙條深入鼻腔，不要超過(guò)兩內(nèi)眥連線用手的食指和拇指扶著鼻背血管鉗或剝離子先平行后略向外抬起骨折片，使鼻骨復(fù)位，可聽(tīng)到復(fù)位時(shí)喀嚓聲；鼻骨骨折合并中隔骨折、脫位、偏曲及中隔黏膜裂傷、中隔血腫，單純行鼻骨骨折復(fù)位只能解決鼻部外形而不能解決鼻腔生理功能，應(yīng)在外傷后10d內(nèi)外鼻腫脹減輕、骨痂未形成、鼻中隔黏膜粘連輕時(shí)，采用鼻內(nèi)鏡行鼻骨復(fù)位術(shù)和鼻中隔矯正術(shù)［5］；鼻骨骨折伴鼻中隔偏曲時(shí)以往多采用先行復(fù)位手術(shù)，待骨折愈合后3～6個(gè)月再考慮行鼻中隔成形術(shù)，近年來(lái)，多數(shù)學(xué)者在是否同期手術(shù)上進(jìn)行了臨床實(shí)踐，取得了良好效果，且未發(fā)生鼻梁塌陷現(xiàn)象［6］。本組15例患者均在傷后5～7d同時(shí)手術(shù)，經(jīng)隨訪，均未發(fā)現(xiàn)鼻梁塌陷現(xiàn)象。

CT三維重建技術(shù)能提供直觀、真實(shí)的立體空間圖像，在計(jì)算機(jī)輔助下，骨三維圖像還可進(jìn)行旋轉(zhuǎn)觀察，有豐富的立體感，可為制訂手術(shù)方案提供很重要的幫助。但應(yīng)注意在成像時(shí)由于表面結(jié)構(gòu)阻擋，深部結(jié)構(gòu)的一些骨折，如鼻中隔、眶底、篩骨和梨骨骨折，除非有意識(shí)地進(jìn)行三維切割，否則不易顯示。骨三維圖像能幫助醫(yī)師在術(shù)前按照分型設(shè)計(jì)手術(shù)方案。如鼻骨不對(duì)稱(chēng)型，復(fù)位鉗的支點(diǎn)應(yīng)位于下陷部位的最低點(diǎn)，復(fù)位方向指向前外方，術(shù)者用大力上抬下陷側(cè)鼻骨，盡可能使原骨折處再次發(fā)生骨折，以利鼻骨復(fù)至正常位置，同時(shí)下按突起側(cè)。本組18例患者的治療有效率表明，按分型給予相應(yīng)的手術(shù)治療有助于提高療效［7］。復(fù)合性鼻骨骨折治療的目的在于矯正鼻面部的畸形，恢復(fù)鼻腔及周?chē)鞴俚墓δ?，但病情較重時(shí)應(yīng)以維持氣道通暢、抗休克、止血為主，并與相關(guān)科室協(xié)同搶救。開(kāi)放性骨折行切口清創(chuàng)縫合時(shí)應(yīng)根據(jù)骨折情況及時(shí)復(fù)位，縫合時(shí)注意無(wú)張力對(duì)合整齊，以防日后發(fā)生畸形；若全身情況較差或伴顱底骨折，則暫緩行修復(fù)術(shù)。

［1］ 賈俐聰，謝莉娜.雙螺旋CT三維重建在探測(cè)鼻骨外傷性骨折的應(yīng)用［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2010，11（4）：245-246.

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（本文編輯：劉斯靜）

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B

1007-3205（2012）07-0837-03外鼻居于面部之中，呈錐體狀外凸，故常易受到外力撞擊而受傷，表現(xiàn)為鼻外形的畸形和鼻腔通氣障礙等，檢查可發(fā)現(xiàn)鼻骨骨折或鼻中隔偏曲等。CT

2011-11-01；

2012-03-05

董保霞（1969-），女，河北邯鄲人，冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事耳鼻咽喉科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.07.035