由 楊,馮 遲
(首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院計劃生育科,北京 100026)
子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床診治分析
由 楊,馮 遲*
(首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院計劃生育科,北京 100026)
目的探討子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)的超聲診斷價值以及子宮動脈栓塞甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)治療后腹腔鏡監(jiān)視下刮宮術(shù)在CSP治療中的價值。方法回顧性分析2008年1月—2011年6月53例CSP患者的臨床資料。結(jié)果B超檢查聯(lián)合彩色多普勒血流顯像對53例子宮剖宮產(chǎn)瘢痕處早期妊娠的超聲聲像圖表現(xiàn)做回顧性分析,術(shù)前超聲明確診斷50例(94.3%),漏診3例(5.7%)。53例患者子宮動脈栓塞聯(lián)合MTX治療后24~48h內(nèi)行腹腔鏡監(jiān)視下刮宮術(shù),其中手術(shù)成功51例(96.2%),刮宮術(shù)中子宮穿孔,腹腔鏡下行子宮修補術(shù)2例(3.8%)。51例成功者術(shù)中出血20~80mL,平均(34±12)mL,53例患者術(shù)后3d血人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin,β-HCG)明顯下降,2周復查血β-HCG均正常,術(shù)后1個月復查超聲均無殘留,隨訪均在1~2個月月經(jīng)來潮。結(jié)論B超檢查聯(lián)合彩色多普勒血流顯像是診斷CSP的首選和最佳方法。子宮動脈栓塞在CSP的治療中,能迅速止血并且保證刮宮術(shù)的安全性,腹腔鏡監(jiān)視下有效杜絕了子宮穿孔后引起的并發(fā)癥,提供了安全、有效的治療方法。
妊娠;瘢痕;超聲檢查;治療
孕卵著床于既往剖宮產(chǎn)的子宮瘢痕稱為子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP),是發(fā)生在子宮內(nèi)的異位妊娠,事實上是一種特殊的子宮肌層妊娠,發(fā)生率很低,但近年來隨著剖宮產(chǎn)率的上升有所增加,且潛在著巨大的風險。臨床若在診斷不明的情況下,以宮內(nèi)早期妊娠行人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn),則有可能發(fā)生意外的大出血及周邊臟器損傷,即便有妊娠至中、晚期的可能,但也存在著因前置胎盤及胎盤植入導致子宮破裂及大出血的危險。所以早期診斷CSP及選擇恰當?shù)闹委煼桨甘怯绊戭A后的重要因素。本文重點討論CSP的超聲聲像圖特點以及子宮動脈栓塞聯(lián)合甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)治療后腹腔鏡監(jiān)視下刮宮術(shù)在CSP治療中的價值?,F(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料:53例均系我院2008年1月—2011年6月確診的CSP患者,年齡24~37歲,平均(30.5±5.7)歲,既往剖宮產(chǎn)次數(shù)1~2次,其中4例有2次剖宮產(chǎn)史,均為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn),本次妊娠距末次剖宮產(chǎn)時間為4個月~12年。其中50例為我院首診患者,38例有明顯停經(jīng)史,停經(jīng)時間30~67d,平均(44.2±10.7)d,12例主訴末次月經(jīng)較前明顯減少或淋漓不凈;16例患者輕微下腹脹痛,余無明顯不適;子宮增大與停經(jīng)天數(shù)相符或小于停經(jīng)天數(shù);術(shù)前血人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin,β-HCG)319~70 624U/L,平均19 738.42U/L。3例為外院轉(zhuǎn)入,其中1例外院人工流產(chǎn)術(shù)中大出血休克轉(zhuǎn)入,另2例為外院人工流產(chǎn)術(shù)后陰道淋漓出血不凈后轉(zhuǎn)入。均經(jīng)超聲、血β-HCG、腹腔鏡下刮宮術(shù)、病理診斷4種方法中的3種或4種診斷。
1.2 儀器及方法:GE公司Logiq P5系列超聲診斷儀。觀察子宮大小、峽部寬度及形態(tài);子宮腔內(nèi)膜線與子宮頸內(nèi)膜線連續(xù)性;是否見妊娠囊、胎芽、胎心;胎囊位置與子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕的關(guān)系;子宮峽部前壁肌層與子宮體肌層的連續(xù)性、厚度、與膀胱間距;彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging,CDFI)顯示妊娠囊或包塊周圍血流、流速及阻力指數(shù)(resistance index,RI)。于單側(cè)腹股溝采用Seldinger技術(shù)行股動脈穿刺,完成股動脈置鞘;超選擇性插管至子宮動脈,行子宮動脈造影;先于子宮動脈內(nèi)注入MTX50mg/m2稀釋液,在X線透視監(jiān)測下,用明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動脈,直至僅子宮動脈主干顯影,并以數(shù)字減影血管造影證實栓塞完全。于介入治療后24~48h由有經(jīng)驗的醫(yī)師行腹腔鏡監(jiān)視下刮宮術(shù),刮出物送病理。術(shù)后觀察患者癥狀、陰道出血、復查血β-HCG和B超,直到血β-HCG恢復正常且B超檢查妊娠部位無殘留。
2.1 超聲顯像分析:正確診斷CSP 50例(94.3%)。①單純孕囊型22例,子宮增大呈桶形或葫蘆形,宮腔內(nèi)未見妊娠囊,內(nèi)膜線清晰,妊娠囊著床在子宮前壁下段切口處,但其周圍肌層回聲均勻,宮頸管結(jié)構(gòu)正常,宮頸內(nèi)外口緊閉(圖1),有出血時宮頸管變短或結(jié)構(gòu)不清,CDFI顯示滋養(yǎng)血流來自切口肌層;②不均質(zhì)團塊型28例,表現(xiàn)為子宮下段內(nèi)膜形態(tài)失常,峽部前壁肌層與子宮體肌層連續(xù)性中斷,被妊娠囊或不均質(zhì)包塊占據(jù),此處正常肌層變薄,與膀胱間距變短,甚至僅為1~2mm,團狀回聲呈海綿狀或網(wǎng)格狀,與肌層分界不清,宮頸管內(nèi)未見妊娠物(圖2),CDFI顯示妊娠囊或不均質(zhì)包塊周邊肌層血流依據(jù)絨毛侵入、種植肌層程度不同可有不同的表現(xiàn),非均質(zhì)病灶區(qū)內(nèi)及周邊均見豐富的血流信號,并可見五彩狀血流顯示,RI=0.32~0.56。漏診3例(5.7%),其中1例為外院人工流產(chǎn)術(shù)后陰道出血淋漓不凈轉(zhuǎn)入我院患者,超聲表現(xiàn)為宮腔內(nèi)下段不均質(zhì)回聲,峽部不膨大,與子宮體肌層連續(xù),宮頸內(nèi)口閉,診斷為不全流產(chǎn),術(shù)后確診為CSP;另2例為我院首診患者,超聲表現(xiàn)為宮頸膨大,不均質(zhì)中低回聲團塊位于宮頸管內(nèi),未見明顯妊娠囊、胎芽及胎心,峽部未見明顯膨大,診斷為宮頸妊娠,術(shù)后確診為CSP。
2.2 治療效果:我院初治50例患者中,48例術(shù)前超聲診斷為CSP,子宮動脈栓塞聯(lián)合MTX治療后24~48h腹腔鏡監(jiān)視下行刮宮術(shù),46例手術(shù)順利,術(shù)中出血20~80mL,平均(34±12)mL;2例手術(shù)中發(fā)生子宮穿孔,腹腔鏡監(jiān)視下及時發(fā)現(xiàn),行腹腔鏡下子宮修補術(shù),術(shù)中出血約200m L。2例術(shù)前診斷為宮頸妊娠,人工流產(chǎn)術(shù)中發(fā)生持續(xù)性陰道出血,子宮動脈栓塞聯(lián)合MTX治療后陰道出血明顯減少,24~48h腹腔鏡監(jiān)視下再次行刮宮術(shù),手術(shù)順利,術(shù)中出血約30mL。
圖1 妊娠囊位于子宮下段,囊內(nèi)未見胎芽Figure 1 The gestational sac was located in the inferior segment of uterus.There was no embryo in the sac
圖2 妊娠囊位于子宮下段,形態(tài)欠規(guī)則,囊內(nèi)未見胎芽,子宮下段肌層變薄,與膀胱間距變短Figure 2 The gestational sac was irregular in shape and located in the inferior segment of uterus.There was no embryo in the sac.Themuscular layer of the inferior segment of uterus became thinner.The distance to bladder became shorter
外院治療后轉(zhuǎn)入我院3例,其中1例外院術(shù)前診斷為先兆流產(chǎn)行人工流產(chǎn)術(shù),術(shù)中大出血休克轉(zhuǎn)至我院,血紅蛋白52g/L,我院超聲診斷為CSP,即刻行子宮動脈栓塞,栓塞后陰道出血明顯減少,繼續(xù)輸液、輸血治療,子宮動脈栓塞后48h血紅蛋白糾正至84g/L,腹腔鏡監(jiān)視下再次行刮宮術(shù),手術(shù)順利,術(shù)中出血約50mL。另2例轉(zhuǎn)入患者,表現(xiàn)為人工流產(chǎn)術(shù)后陰道淋漓出血不凈,1例我院超聲診斷為CSP,子宮動脈栓塞聯(lián)合MTX治療后24~48h腹腔鏡監(jiān)視下再次行刮宮術(shù),手術(shù)順利。另1例我院超聲診斷為不全流產(chǎn),行刮宮術(shù),術(shù)中陰道持續(xù)出血,非手術(shù)治療無效,考慮CSP,行子宮動脈栓塞后陰道出血明顯減少,后腹腔鏡監(jiān)視下再次行刮宮術(shù),手術(shù)順利。
53例患者術(shù)后3d血β-HCG明顯下降,降至31~6 073 U/L,平均(3 210±587)U/L,2周后復查血β-HCG均正常,術(shù)后1個月復查超聲均無宮內(nèi)殘留,隨訪均在1~2個月月經(jīng)來潮。
子宮下段剖宮產(chǎn)切口處,即子宮解剖學的峽部,該部分在非妊娠狀態(tài)下長約1cm,峽部組織學特征為缺乏豐富的肌層組織,因此收縮力差,出血后不易止血[1]。CSP有2種不同形式[2]:一種是孕囊向?qū)m腔生長,滋養(yǎng)血流來自切口肌層,有妊娠至中、晚期的可能;另一種是絨毛深深地植入瘢痕裂隙,孕囊在峽部肌層生長,孕早期即發(fā)生出血甚至子宮破裂,人工流產(chǎn)時往往會發(fā)生難以控制的大出血,危險性極大。因此早期診斷顯得尤為重要??偨Y(jié)本組患者的超聲聲像圖發(fā)現(xiàn)以下特點:①子宮正常增大或略增大,峽部增寬,子宮呈桶形、梭形或葫蘆形。②子宮腔內(nèi)未見孕囊,內(nèi)膜線清楚,遇有宮腔積血時,宮腔內(nèi)可見積液或不均質(zhì)回聲。③宮頸管內(nèi)未見妊娠物,宮頸管結(jié)構(gòu)正常,宮頸內(nèi)外口緊閉,但有出血時宮頸管變短或結(jié)構(gòu)不清。④妊娠物呈圓形囊狀回聲或混合性低回聲包塊,均著床于剖宮產(chǎn)切口附近(即子宮前壁下段)。有文獻[3]報道62.4%子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處由黏膜層向漿膜層呈楔形凹陷缺損,為妊娠絨毛在此植入提供了條件,這與本文所觀察到的孕囊著床部位相符合。其中單純孕囊型表現(xiàn)為妊娠囊著床在子宮前壁下段切口處,但其周圍肌層回聲均勻,CDFI顯示滋養(yǎng)血流來自切口肌層,不均質(zhì)團塊型表現(xiàn)為子宮前壁下段內(nèi)膜形態(tài)失常,峽部前壁肌層與子宮體肌層連續(xù)性中斷,被妊娠囊或不均質(zhì)包塊占據(jù),此處正常肌層變薄,與膀胱間距變短,甚至僅為1~2mm,團狀回聲呈海綿狀或網(wǎng)格狀與肌層分界不清。⑤CDFI顯示妊娠囊或不均質(zhì)包塊周邊肌層血流依據(jù)絨毛侵入、種植肌層程度不同可有不同的表現(xiàn),非均質(zhì)病灶區(qū)內(nèi)及周邊均見豐富的血流信號,并可見五彩狀血流顯示,RI=0.32~0.56。
回顧性分析本組病例,超聲明確診斷50例(94.3%),漏診3例(5.7%)。因此,對有剖宮產(chǎn)史的患者,出現(xiàn)停經(jīng)、腹痛、陰道少量出血,血尿β-HCG陽性,處理前應(yīng)常規(guī)行超聲檢查排除CSP,特別要仔細觀察胚胎著床部位,峽部前壁肌層與子宮體肌層連續(xù)性,與膀胱間距,CDFI血流表現(xiàn),從而為臨床早期診斷和治療本病提供有價值的依據(jù)。
CSP近年來明顯增加,目前尚沒有一個公認的治療方案,多數(shù)情況下是根據(jù)癥狀的嚴重性、β-HCG的水平和手術(shù)經(jīng)驗選擇治療。傳統(tǒng)治療方法是子宮切除術(shù),患者往往難以接受。近幾年來,漸漸開展了藥物、子宮局部病灶切除加子宮修補術(shù)、介入等各種治療措施,只有大出血或其他治療失敗時才考慮子宮切除[4]。
藥物治療是聯(lián)合應(yīng)用MTX和米非司酮[5]。MTX可與二氫葉酸還原酶結(jié)合,干擾DNA合成,米非司酮能與內(nèi)源性孕酮競爭結(jié)合受體,產(chǎn)生抗孕酮作用,它可導致內(nèi)源性前列腺素釋放及增加子宮肌對前列腺素的敏感性,可作用于下丘腦和垂體,使黃體萎縮,從而使胚胎死亡。MTX全身給藥因為到達孕囊局部濃度低,療效較差,治療時間長,恢復慢,需反復抽血復查β-HCG,持續(xù)性CSP可能,甚至無法治愈。在超聲引導下孕囊內(nèi)注射給藥,存在穿刺定位不準確、穿刺時破裂出血的情況,最后可能仍需子宮切除[6]。
病灶部位切除瘢痕修補,經(jīng)腹或腹腔鏡子宮瘢痕切除術(shù)加子宮修補術(shù)效果確切,止血徹底、迅速,β-HCG下降快。但導致患者再次手術(shù),創(chuàng)傷大,住院及恢復時間長,且因第1次手術(shù)造成的腹腔粘連,再次手術(shù)中可能會損傷膀胱、輸尿管,甚至導致切除子宮等器官的后果,造成患者喪失生育能力。經(jīng)皮股動脈穿刺子宮動脈插管栓塞術(shù)治療婦產(chǎn)科急診大出血等已經(jīng)有多篇成功報道。本文53例患者均采用子宮動脈栓塞聯(lián)合MTX治療后腹腔鏡監(jiān)視下行刮宮術(shù),53例均成功保留了子宮,術(shù)中出血少,5~7d出院,術(shù)后2周血β-HCG均正常,隨訪均在1~2個月月經(jīng)來潮,保留了生育功能。
栓塞子宮動脈造成胚胎組織缺血缺氧,促進胚胎及滋養(yǎng)細胞壞死、萎縮,同時栓塞通過阻斷子宮血流達到止血的效果,清宮時出血少,有效控制CSP大出血的發(fā)生,避免開腹手術(shù),保留了子宮;經(jīng)子宮動脈MTX灌注,通過提高局部的藥物濃度,增強對胚胎組織的殺死作用,用藥劑量小,不良反應(yīng)輕,血β-HCG下降快,縮短治療周期及住院時間;栓塞采用中效可吸收的明膠海綿顆粒(直徑1~2mm),閉鎖整個動脈管腔,不破壞毛細血管網(wǎng),使子宮可以通過其他交通支獲得少量的血供來維持需要,明膠海綿通常在7~21d后被吸收,約3個月可以吸收完全,血管再通,使子宮功能不受影響[7]。本組53例均獲成功,在1~2個月內(nèi)月經(jīng)來潮。CSP曾是刮宮術(shù)的禁忌證,但本組患者采用經(jīng)子宮動脈MTX灌注與栓塞聯(lián)合腹腔鏡監(jiān)視下刮宮術(shù)的治療方法,大大降低了刮宮時發(fā)生子宮穿孔的風險,本組僅2例患者發(fā)生子宮穿孔,及時行病灶切除加子宮修補術(shù),故腹腔鏡監(jiān)視下提高了刮宮術(shù)的安全性,避免了子宮穿孔帶來的并發(fā)癥,減少患者痛苦,縮短了治療時間。
子宮動脈栓塞治療常見的并發(fā)癥有栓塞后綜合征,如疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐等,嚴重的可出現(xiàn)膀胱、輸尿管等壞死,卵巢早衰,栓塞后感染,甚至肺栓塞,需密切注意病情變化,及時處理。盆腔血管解剖結(jié)構(gòu)復雜,髂內(nèi)動脈分支眾多,正常子宮動脈細小、變異大[8],故術(shù)中子宮動脈造影顯示患者子宮動脈過度扭曲、開口異常致導絲無法進入時,不適合子宮動脈栓塞術(shù)。妊娠囊不在子宮腔內(nèi),凸到子宮外,行刮宮術(shù)造成子宮破裂、穿孔可能性大,不能盲目行刮宮術(shù),需權(quán)衡利弊,可優(yōu)先選取腹腔鏡或開腹行病灶部位切除加子宮修補更為適合。
當前,我國剖宮產(chǎn)率居高不下,切口妊娠的發(fā)病率也將持續(xù)增高,故應(yīng)時刻警惕,如遇到有剖宮產(chǎn)史的患者要求流產(chǎn),應(yīng)聯(lián)合病史及超聲明確診斷后,再進行治療,不要盲目清宮,給患者造成不必要的損傷。子宮動脈栓塞聯(lián)合MTX治療后在腹腔鏡監(jiān)視下刮宮術(shù)治療CSP是可取的,但該治療方法并非適合所有CSP患者,故術(shù)前應(yīng)充分檢查[9],介入術(shù)中仔細觀察子宮動脈的形態(tài),才能確保治療的成功率,最大限度減少患者的痛苦。
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(本文編輯:趙麗潔)
CLINICAL ANALYSISOF CESAREAN SCAR PREGNANCY
YOU Yang,F(xiàn)ENG Chi*
(Department of Family Planning,the Affilated Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital,CapitalMedical University,Beijing 100026,China)
ObjectiveTo investigate the value of ultrasound in the diagnosis of cesarean scar pregnancy(CSP)and dilatation and curettage under laparoscopic surveillance after uterine artery embolization combined withmethotrexate(MTX)in the treatmentof CSP.MethodsThe clinical data of 53 cases of CSP from January 2008 to June 2011 were retrospectively analyzed.ResultsB-ultrasound combined with color Doppler flow imaging(CDFI)showed that 50 cases(94.3%)were diagnosed before operation and 3 cases(5.7%)were missed diagnosed.Fifty-three patients underwent dilatation and curettage under laparoscopic surveillance within 24-48 hours after uterine artery embolization combined with MTX treatment,of which the operation was successful in 51 cases(96.2%),uterine perforation occured during dilatation and curettage in 2 cases(3.8%),which were repaired under laparoscopy.The intraoperative blood loss of 51 cases whose operations were successful was 20-80mL with an average of(34±12)mL.The serumβ-human chorionic gonadotropin(β-HCG)decreased obviously 3 days after operation and recovered to normal level 2 weeks after operation.The ultrasound 1 month after operation showed no residue.All the patients had their menses recovered in 1-2 months follow-up.ConclusionB-ultrasound combined with CDFI is the preferred and best method for diagnosis of CSP.Uterine artery embolization in the treatment of the CSP can quickly stop the bleedingand ensure the security of dilatation and curettage,laparoscopic monitoring can effectively eliminate the complications caused by perforation of the uterus,and provide a safe and effective treatment.
pregnancy;cicatrix;ultrasonography;therapy
R713.8
A
1007-3205(2012)07-0772-04
2012-02-02;
2012-06-12
由楊(1978-),男,北京人,首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院醫(yī)師,醫(yī)學學士,從事婦產(chǎn)科疾病診治研究。
*通訊作者
10.3969/j.issn.1007-3205.2012.07.011