楊海平，許麗娟，吳 駿，劉 輝

（首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院胸心外科，北京 101149）

低級(jí)別軟骨肉瘤7例臨床病理分析

楊海平，許麗娟，吳 駿*，劉 輝

（首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院胸心外科，北京 101149）

目的分析低級(jí)別軟骨肉瘤的臨床病理特點(diǎn)，提高其診斷和鑒別診斷的能力，為臨床治療提供幫助。方法回顧分析低級(jí)別軟骨肉瘤7例的臨床病理資料并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果低級(jí)別軟骨肉瘤主要發(fā)生在中軸骨或接近中軸骨的部位。肉眼觀察腫瘤呈灰白色軟骨樣或灰白間灰褐色，有囊性變5例；顯微鏡下為低級(jí)別軟骨肉瘤。結(jié)論低級(jí)別軟骨肉瘤的診斷必須將臨床癥狀、影像資料及病理改變進(jìn)行綜合分析。盡管為低度惡性，但明確診斷后根治切除尚能取得滿意的臨床療效。

軟骨肉瘤；病理學(xué)；診斷

軟骨肉瘤是常見的惡性骨腫瘤，僅次于骨髓瘤和骨肉瘤列于第3位，臨床診斷存在困難，尤其是低級(jí)別軟骨肉瘤。分化好的軟骨肉瘤易與骨軟骨瘤和軟骨瘤等混淆而被誤診。為此，結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)1988—2011年我院收治的軟骨肉瘤患者7例病例資料進(jìn)行分析、討論，力求提高對(duì)該腫瘤的認(rèn)識(shí)，指導(dǎo)今后的工作。

1 資料與方法

1.1 一般材料：回顧分析我院1988—2011年收治的低級(jí)別軟骨肉瘤病例7例的臨床資料，男性3例，女性4例，年齡32～68歲，平均57.2歲。1例發(fā)生在跟骨的病例因潰瘍?nèi)〔±砘顧z，術(shù)前確診，其余病例術(shù)前均未作出正確診斷。

發(fā)生于右側(cè)第6肋軟骨及相連胸骨的患者，臨床表現(xiàn)為逐漸增大的腫塊，X線片表現(xiàn)為膨脹性骨破壞，考慮惡性腫瘤。發(fā)生于左側(cè)第3、4肋骨者，表現(xiàn)為逐漸增大的腫塊伴疼痛，CT表現(xiàn)為腫塊密度較低，可見小鈣化灶，肺內(nèi)也見腫塊，考慮為肺癌侵犯肋骨及軟組織（圖1）。發(fā)生于右中鼻道者，表現(xiàn)為鼻腔出血，CT表現(xiàn)為軟組織密度影，無鈣化，未見明顯的骨質(zhì)破壞，考慮血管瘤（圖2）。發(fā)生于腰5骶1椎體者，表現(xiàn)為右下肢不全癱、消瘦，X線片表現(xiàn)為軟組織密度影、小關(guān)節(jié)、椎弓根的破壞，軟組織密度影突入椎管內(nèi)，考慮轉(zhuǎn)移癌。發(fā)生于右跟骨者，表現(xiàn)為跟骨潰瘍，X線片表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞、軟組織膨脹，診斷為跟骨骨髓炎、竇道感染及病理性骨折。發(fā)生于左恥骨者，表現(xiàn)為間斷性疼痛，X線片表現(xiàn)為溶骨性破壞并可見皂泡樣骨髓，未見明顯的骨膜反應(yīng)及周圍軟組織受侵，考慮骨巨細(xì)胞瘤，不除外骨肉瘤。發(fā)生于左橈骨者，表現(xiàn)為左肘關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛，X線片表現(xiàn)為軟組織影，無明顯鈣化，診斷為良性腫瘤，不除外骨纖維結(jié)構(gòu)不良。

圖1 左胸壁不規(guī)則腫塊，密度不均勻，可見小片鈣化區(qū)，腫塊向肺內(nèi)突入，肋骨被破壞Figure 1 The irregular mass of the left chest wall，whose density is not uniform，including small piece of calcified area，p lunges in the lung and destroys the ribs

圖2 軟組織密度腫物部分填塞右側(cè)鼻腔，部分凸入左側(cè)鼻腔內(nèi)，各竇壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，未見明顯骨質(zhì)破壞Figure 2 The soft-tissue-density tumor is located in and partly packs into the right nasal cavity，partly protruding into the left nasal cavity，the bone structure of all sinus walls is integrated and undestroyed

1.2 方法：7例患者均手術(shù)切除病變，對(duì)術(shù)后標(biāo)本進(jìn)行大體觀察，然后再取材切片，HE染色，有隨訪條件的進(jìn)行隨訪，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特點(diǎn)：本組病例的發(fā)病部位符合近中軸骨的特點(diǎn)，具體包括右中鼻道，右側(cè)第6肋軟骨及與之相連的胸骨，左第3、4肋骨，腰5骶1椎骨，恥骨及左坐骨支，右跟骨，左肘橈骨頸部。1例偶然發(fā)現(xiàn)腫塊，其余病例均有局部癥狀伴壓痛或間斷性鈍痛。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫物光滑或乳頭狀，易碎，有黏液樣變，局部有出血灶；也可以是粉紅色爛肉樣組織；或是軟骨樣物質(zhì)。有不同程度的骨質(zhì)破壞，個(gè)別病例浸潤(rùn)骨髓和軟組織。

2.2 病理

2.2.1 肉眼觀：不同病例大體標(biāo)本不盡相同，灰白、灰紅及暗紅色組織，個(gè)別呈灰白間灰褐色；有的切面似軟骨，有的細(xì)顆粒狀，有的呈粗糙的囊壁狀，有的為膠凍樣，有的出血較多、質(zhì)地較脆，其中5例有不同程度的骨質(zhì)受損。

2.2.2 鏡檢：鏡下見軟骨樣細(xì)胞，有輕-中度細(xì)胞異型性，細(xì)胞核較正常軟骨細(xì)胞核深染，有黏液樣變，可見雙核細(xì)胞，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，可見骨質(zhì)破壞。肺內(nèi)轉(zhuǎn)移的軟骨肉瘤推擠周圍肺組織形成假包膜（圖3，4）。

圖3 低級(jí)別的軟骨肉瘤細(xì)胞呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，破壞板層骨，侵至骨髓腔（HE×100）Figure 3 The lower-grade chondrosarcoma cells show invasive growth，destroy lamellar bone and infiltrate to themarrow cavity（HE×100）

圖4 轉(zhuǎn)移到肺部的軟骨肉瘤組織推擠周圍肺組織形成假包膜（HE×40）Figure 4 Chondrosarcoma，metastasized to the lung，pushes surrounding lung tissue and pseudocapsule forms（HE×40）

2.3 隨訪：3例術(shù)后失訪，4例獲得隨訪。1例發(fā)生在左第3、4肋骨的患者在術(shù)后隨訪23年，術(shù)后2年內(nèi)該患者局部復(fù)發(fā)1次，術(shù)后13年同側(cè)乳腺及肺轉(zhuǎn)移并行乳腺癌根治及肺葉切除術(shù)，術(shù)后21年再次切除同側(cè)肺轉(zhuǎn)移灶，術(shù)后22年同側(cè)胸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，至今帶瘤生存。1例發(fā)生在右鼻腔內(nèi)的患者隨訪11年，術(shù)后10年復(fù)發(fā)，目前帶瘤生存。1例發(fā)生在右側(cè)第6肋軟骨及與之相連的胸骨的患者隨訪3年，健在。1例發(fā)生在椎體的病例術(shù)后4個(gè)月死亡。

3 討 論

軟骨肉瘤分為原發(fā)性與繼發(fā)性，其中90%以上為原發(fā)性（普通型）。發(fā)病高峰年齡為40～70歲，男性稍多。明顯好發(fā)于近中軸骨，如髂骨和肩胛骨，約3/4腫瘤發(fā)生于軀干部、股骨近端和肱骨。發(fā)生在顱面骨和椎骨的軟骨肉瘤罕見，偶見發(fā)生在鼻部和喉部［1-2］，本組病變的發(fā)生部位符合近中軸骨發(fā)病的特點(diǎn)，并且發(fā)病部位均為罕見及少見部位（右中鼻道、胸骨、肋軟骨、肋骨、腰骶椎、恥骨及坐骨支、跟骨及橈骨）。繼發(fā)性軟骨肉瘤發(fā)生在先前存在的良性病變（骨軟骨瘤或內(nèi)生性軟骨瘤）內(nèi)，多為低級(jí)別腫瘤，診斷不能單純依賴組織病理學(xué)表現(xiàn)，要結(jié)合影像學(xué)及臨床癥狀綜合判斷。本組有1例繼發(fā)于軟骨瘤，患者術(shù)后10年復(fù)發(fā)，病理回報(bào)為軟骨肉瘤Ⅰ～Ⅱ級(jí)。

3.1 低級(jí)別軟骨肉瘤病理學(xué)特征及鑒別診斷：軟骨肉瘤大體標(biāo)本特征，珍珠白或淡藍(lán)色軟骨可有灶狀鈣化，如有黏液變可能導(dǎo)致囊腔形成。本組病例中有5例患者有囊腔形成，5例呈軟骨樣改變或細(xì)顆粒狀，2例出血較多呈灰紅及暗紅色。基質(zhì)液化及囊性變是軟骨肉瘤重要病理特點(diǎn)。

鏡下表現(xiàn)，腫瘤浸潤(rùn)骨髓、包圍小梁狀骨、間質(zhì)中有黏液樣變，核有聚集傾向，顯示雙核及染色質(zhì)增生。診斷手足小骨的軟骨肉瘤的組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)是不同的，這些部位的軟骨肉瘤最顯著的特征是腫瘤要穿透骨皮質(zhì)侵入軟組織，以及向松質(zhì)骨滲透。分化好的軟骨肉瘤組織學(xué)診斷很難，必須結(jié)合影像學(xué)和臨床癥狀，主要是與骨軟骨瘤和內(nèi)生性軟骨瘤鑒別。骨軟骨瘤肉眼可見一個(gè)軟骨帽，逐漸成熟為骨，并形成蒂柄，帽通常規(guī)則且薄，若軟骨帽增厚（＞2cm），X線片顯示軟骨帽不規(guī)則、軟骨內(nèi)出現(xiàn)透亮區(qū)及囊性變都是不良的征兆［2］。內(nèi)生性軟骨瘤X線片表現(xiàn)為長(zhǎng)骨干骺或骨干的邊界清楚的病變，并不侵犯骨皮質(zhì)，腫瘤內(nèi)可以有鈣化斑點(diǎn)，臨床一般沒有癥狀。

軟骨肉瘤的腫瘤浸潤(rùn)常引起疼痛，因此出現(xiàn)了非創(chuàng)傷性疼痛性腫塊，若X線片表現(xiàn)為基質(zhì)明顯黏液變，則要懷疑軟骨肉瘤的可能。值得注意的是術(shù)中所見是否有骨質(zhì)破壞及軟組織浸潤(rùn)對(duì)軟骨肉瘤的病理診斷至關(guān)重要，完善的臨床與病理溝通可以避免誤診。

3.2 影像學(xué)改變：影像學(xué)對(duì)軟骨肉瘤的診斷十分重要，典型X線片表現(xiàn)為受累骨呈對(duì)稱性膨脹，局部骨皮質(zhì)變薄或增厚，伴或不伴骨外軟組織腫塊，病變內(nèi)見斑點(diǎn)狀、絮狀或環(huán)形、弓形、絨毛狀鈣化，分布不均，邊緣不清［1］。CT和MRI檢查能顯示腫塊的大小、范圍、形態(tài)、密度及病灶內(nèi)的鈣化程度，清晰地顯示腫瘤與周圍組織的關(guān)系，尤其對(duì)腫塊位于近中線部位的病例CT和MRI診斷價(jià)值要優(yōu)于X線。郝大鵬等［3］回顧性分析25例軟骨肉瘤患者的CT和MRI表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)8例僅見膨脹性骨質(zhì)破壞，其余17例表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞，伴分葉狀軟組織腫塊，所有病變均可見環(huán)形或絮狀鈣化影。X線對(duì)判斷手足及四肢骨的軟骨性腫瘤的良惡性有價(jià)值，惡性病變X線表現(xiàn)為體積大、生長(zhǎng)迅速、邊界不清、逐漸減少的病灶內(nèi)鈣化、骨皮質(zhì)有扇形侵蝕或反應(yīng)性增厚或變薄并向外膨脹，以及軟組織內(nèi)腫塊。我院收治的患者中有5例出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，僅2例出現(xiàn)鈣化，發(fā)病部位均為少見及罕見，可能是影像學(xué)不能做出診斷的原因。

3.3 治療與預(yù)后：手術(shù)是治療軟骨肉瘤的主要手段。越來越多的研究證實(shí)，低級(jí)別四肢軟骨肉瘤的治療采用病灶刮除加局部輔助治療是非常有效的，輔助治療有液氮冷凍技術(shù)、石碳酸、骨水泥、雙氧水等，液氮冷凍技術(shù)應(yīng)用較多，優(yōu)于骨水泥［4］。Veth等［5］報(bào)道用上述方法治療117例低級(jí)別軟骨肉瘤并隨訪2年以上，僅3例復(fù)發(fā)，絕大多數(shù)患者治療有效且保留較好的四肢功能。對(duì)于來源于脊柱等中軸線上軟骨肉瘤的治療，徹底外科手術(shù)為主要方法［6］。近年來脊柱內(nèi)固定材料和外科技術(shù)的發(fā)展，使得外科醫(yī)生在完整切除腫瘤的同時(shí)，能夠重建脊柱的穩(wěn)定性；肋骨及胸骨軟骨肉瘤切除術(shù)后的胸壁重建也可以獲得較好的效果［7］。本組發(fā)生在右側(cè)第6肋軟骨及與之相連的胸骨軟骨肉瘤利用鈦金屬網(wǎng)修復(fù)，效果良好。由于解剖部位的原因，顱面部較大的軟骨肉瘤多難以徹底清除病灶，病灶能否完全清除直接影響患者的預(yù)后。

影響患者預(yù)后的另一重要因素是軟骨肉瘤的病理分級(jí)。其中1級(jí)腫瘤轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)為4%，更高級(jí)別為30%。軟骨肉瘤的5年存活率為77%，但這并不意味著治愈，在長(zhǎng)達(dá)20年以上的時(shí)間里，患者不斷局部復(fù)發(fā)甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［1］。本組發(fā)生于肋骨的病例術(shù)后23年仍帶瘤存活，并多次復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移至乳腺和同側(cè)肺。發(fā)生在脊柱的軟骨肉瘤其5年生存率較低，為25%～54%，本組病例術(shù)后4個(gè)月死亡。軟骨肉瘤除了相鄰淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外，肺部是其最常見的轉(zhuǎn)移部位，主要是通過血源性途徑。馬忠泰等［8］總結(jié)了包括軟骨肉瘤在內(nèi)的32例骨源性肉瘤肺轉(zhuǎn)移的臨床資料發(fā)現(xiàn)，75%骨源性肉瘤患者發(fā)生轉(zhuǎn)移只局限在肺內(nèi)，合并肺外轉(zhuǎn)移僅占25%。這表明如能早期診斷軟骨肉瘤局限性肺轉(zhuǎn)移病例，病情允許首選手術(shù)切除可以挽救患者生命、改善預(yù)后［9］。本組患者2次進(jìn)行肺部轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除，延長(zhǎng)了生存期。因此我們認(rèn)為對(duì)低級(jí)別軟骨肉瘤的肺局限性轉(zhuǎn)移灶應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療。

總之，低級(jí)別軟骨肉瘤的診斷必須將臨床癥狀、影像資料及病理改變進(jìn)行綜合分析。盡管為低度惡性，但明確診斷后根治切除尚能取得滿意的臨床療效。

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（本文編輯：趙麗潔）

THE CLINICOPATHOLOGICAL ANALYSISOF 7-CASE LOW GRADE CHONDROSARCOMA

YANG Haiping，XU Lijuan，WU Jun*，LIU Hui
（Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery，Luhe Teaching Hospital of Capital Medical University，Beijing 101149，China）

ObjectiveTo analyze the clinicopathological characteristics of low grade chondrosarcoma，enhance the ability of diagnosis and differential diagnosis of the tumor，and provide help for clinical treatment.MethodsThe clinical data and pathological changes of 7 cases of low grade chondrosarcoma were retrospectively studied and the relevant literature was reviewed.ResultsThe tumors weremainly located in axial skeleton，or near site.Macroscopic observation of tumors were gray cartilage-like，some of which were gray-brown，and there were cystic changes in 5 cases；Low grade chondrosarcomas were proved under the microscope.ConclusionDiagnosis of the low grade chondrosarcomamustbemade by comprehensive analysis of clinical symptoms，radiological imaging and pathological changes.The clinical effect of the tumor is satisfactory by the radical resection of the tumor in spite of low-grade malignancy.

chondrosarcoma；pathology；diagnosis

R738.3

A

1007-3205（2012）07-0765-04

2012-01-05；

2012-04-11

楊海平（1974-），男，山西方山人，首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事胸心外科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：wujun50@163.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.07.008