劉 華，劉翠蘭，閆志云，郭立峰

（河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科，河北張家口075000）

·臨床研究·

透析治療對(duì)糖尿病腎衰竭頑固性高血壓的影響

劉 華，劉翠蘭，閆志云，郭立峰

（河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科，河北張家口075000）

腎功能衰竭；高血壓；血液透析；腹膜透析

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）是糖尿?。╠iabetes me11itus，DM）的常見(jiàn)并發(fā)癥，是引起慢性腎衰竭的重要病因，當(dāng)進(jìn)入尿毒癥期時(shí)，合并頑固性高血壓（resistant hypertension，RH）［1］也很常見(jiàn)。RH是指經(jīng)過(guò)3種或3種以上降壓藥物連續(xù)聯(lián)合治療超過(guò)3個(gè)月，藥物劑量均達(dá)到或超過(guò)最大劑量，血壓仍不能得到很好控制的高血壓。RH加重患者的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并與心腦血管并發(fā)癥直接相關(guān)。本研究觀察不同腎臟替代治療模式結(jié)合降壓藥物對(duì)RH的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇：2007年6月—2010年6月我院診斷為DN腎衰竭合并RH患者60例，均為新進(jìn)入透析的患者，排除由嗜鉻細(xì)胞瘤等其他原因引起的繼發(fā)性高血壓。均符合ADA 1998年DM診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為DN，國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)制定的尿毒癥標(biāo)準(zhǔn)和JNC2007年高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為RH［2］。內(nèi)生肌酐清除率均＜15mL/min，且在進(jìn)入透析治療前均進(jìn)行了降壓藥物治療，并效果欠佳。隨機(jī)將60例DN腎衰竭患者分為血液透析（hemodia1ysis，HD）組32例，其中男性14例，女性18例，進(jìn)入透析時(shí)年齡31～69歲，平均（48.2±5.3）歲；持續(xù)性不臥床腹膜透析（continuousambu1atoryperitonea1dia1ysis，CAPD）組28例，其中男性13例，女性15例，進(jìn)入透析時(shí)年齡38～73歲，平均（50.2±4.6）歲。2組在進(jìn)入透析時(shí)性別、年齡、并發(fā)癥等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療

1.2.1 藥物治療：2組患者進(jìn)入透析前，均已開(kāi)始按照血壓情況選擇降壓藥物聯(lián)用，利尿劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）和（或）血管緊張素受體拮抗劑（angiotensin receptor b1ockers，ARB）、β受體阻滯劑、α受體拮抗劑等均可選用。容量依賴(lài)性者以利尿劑為主聯(lián)用其他種類(lèi)，腎素依賴(lài)性者以ACEI或ARB為主聯(lián)用其他種類(lèi)。進(jìn)入透析后降壓藥物治療延續(xù)同前。其他對(duì)癥治療包括皮下注射胰島素調(diào)整血糖、皮下注射促紅細(xì)胞生成素及口服鐵劑及葉酸糾正貧血，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2.2 透析治療：HD組采用反滲水和碳酸氫鹽透析液，每周行血液透析2～3次，4h/次，血流量為200～300mL/min，透析液流量為500mL/min。CAPD組采用右下腹部切口手術(shù)置入Tenckhoff管，美國(guó)Baxter公司的葡萄糖腹透液進(jìn)行CAPD，每日交換腹透液4次，每次入液量2 000mL，存腹時(shí)間4～6h，夜間8h。2組患者中水腫嚴(yán)重者均通過(guò)調(diào)整透析方案相應(yīng)增加超濾脫水。

1.3 觀察指標(biāo)：每天上午9點(diǎn)（服用降壓藥物后2h）用袖帶式血壓計(jì)測(cè)量2組血壓并記錄，記錄2組尿量、體質(zhì)量。檢測(cè)并記錄2組透析前和進(jìn)入透析1年后血肌酐、尿素氮、血糖、血漿白蛋白等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2組透析治療后血肌酐及尿素氮均較治療前明顯下降（P＜0.01），但2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組透析治療后血壓控制均較透析前好轉(zhuǎn)（P＜0.01），但CAPD組降壓效果優(yōu)于HD組，尤以收縮壓為著（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

CAPD組10例患者因血壓明顯好轉(zhuǎn)，降壓藥用量及種類(lèi)較透析前減少；HD組1例患者透析中頻繁出現(xiàn)低血壓，降壓藥物減量，另有2例患者透析中出現(xiàn)血壓升高，需加用舌下含服硝苯地平維持血壓穩(wěn)定。

表1 2組治療前后腎功能及血壓比較（±s）

表1 2組治療前后腎功能及血壓比較（±s）

*P＜0.01與治療前比較 #P＜0.01 △P＜0.05與CAPD組比較（t檢驗(yàn)）HD：hemodia1ysis；CAPD：continuousambu1atory peritonea1 dia1ysis

組別例數(shù)肌酐（c/μmo1·L-1）治療前治療后尿素氮（c/mmo1·L-1）治療前治療后收縮壓（P/mmHg）治療前治療后舒張壓（P/mmHg）治療前治療后HD組32785.3±150.7421.7±123.7*38.4±11.624.2±14.5*196.5±16.3168.8±21.7*#123.1±18.398.6±7.6*△CAPD組28779.9±182.7430.5±135.4*36.3±15.724.3±15.1*190.3±19.4130.9±18.3*118.6±13.581.8±11.1*

3 討 論

研究［3］報(bào)道在尿毒癥患者中高血壓的發(fā)生率高達(dá)85%～95%，是繼發(fā)性高血壓中常見(jiàn)的類(lèi)型。按照發(fā)病機(jī)制可分為容量依賴(lài)性和腎素依賴(lài)性2種，臨床多表現(xiàn)這2種類(lèi)型混合在一起。其中DM腎衰竭患者的RH以其難治性，且更多的與心腦血管并發(fā)癥直接相關(guān)，影響患者預(yù)后及生存率，成為腎內(nèi)科關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題。研究［4］報(bào)道RH在治療的高血壓患者中占3%～29%。治療方面首先是藥物治療，RH應(yīng)給予多藥聯(lián)合治療方案［5］，為了達(dá)到較理想的治療效果，多三聯(lián)甚至四聯(lián)、五聯(lián)降壓藥聯(lián)用。其中利尿劑雖作為基礎(chǔ)降壓藥，但因腎衰竭患者多有尿量減少，對(duì)利尿劑反應(yīng)差而使其使用受限，臨床多用袢利尿劑。其他臨床常用的降壓藥均可使用，尤其ACEI在有效降壓的同時(shí)，還可改善代謝，促進(jìn)胰島素敏感性，使脂聯(lián)素水平升高等，更適合DN患者［6］。雖多藥聯(lián)用，但大部分患者進(jìn)入透析前仍治療效果欠佳。

本研究結(jié)果顯示，2種替代治療方式均能有效清除代謝毒素，表現(xiàn)為透析后血肌酐、尿素氮較透析前均有明顯下降（P＜0.01），2組間透析后血肌酐、尿素氮比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在血壓控制方面，2組透析后RH控制均較透析前明顯好轉(zhuǎn)（P＜0.01），CAPD組透析后血壓控制情況優(yōu)于HD組，尤以收縮壓為著（P＜0.01）。該結(jié)果與Monhart等［7］報(bào)道CAPD患者中心血管疾病及高血壓的發(fā)生率明顯低于HD相符。其原因可能在于：①HD中難以避免血流動(dòng)力學(xué)的急劇變化，患者腎素-血管緊張素系統(tǒng)紊亂，更容易出現(xiàn)血壓波動(dòng)；CAPD為持續(xù)進(jìn)行，血流動(dòng)力學(xué)影響小，更有利于平穩(wěn)降壓。②HD組殘余腎功能消失快，患者維持容量平衡任務(wù)艱巨，透析中脫水量大，形成惡性循環(huán)；CAPD能更好地保護(hù)殘余腎功能，患者在水?dāng)z入方面有較大的空間，能更好地保持容量平衡。③HD的透析膜對(duì)小分子物質(zhì)清除好，而CAPD中腹膜對(duì)中分子物質(zhì)包括腎素、血管緊張素Ⅱ、內(nèi)皮素Ⅰ等物質(zhì)的清除優(yōu)于HD，這些中分子的血管活性物質(zhì)是影響腎素依賴(lài)性高血壓的重要因素［8］。針對(duì)這一點(diǎn)，近期有一些研究采用血液透析濾過(guò)等方式，改善普通HD對(duì)中分子血管活性物質(zhì)的清除，結(jié)果可比普通HD更好地解決RH的難以控制現(xiàn)狀［9］。

總之，在DN腎衰竭患者合并RH的治療中，除了合理聯(lián)用降壓藥物外，適時(shí)進(jìn)入腎臟替代治療，也可以改善RH控制情況，相對(duì)于HD，CAPD在RH的控制方面占有一定優(yōu)勢(shì)。盡可能改善RH的控制情況，勢(shì)必會(huì)減少DN腎衰竭患者心腦血管意外的發(fā)生，提高其生存率和生活質(zhì)量。

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（本文編輯：劉斯靜）

R587.1

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1007-3205（2012）10-1211-03

2012-03-28；

2012-05-10

劉華（1971-），女，河北豐南人，河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事腎內(nèi)科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.10.040