張 華，李 麗，趙 嫻，孫朝暉，張黎平，張新元

（河北省石家莊市第一醫(yī)院眼科，河北石家莊050011）

眼前節(jié)全景儀引導(dǎo)的個(gè)體化LASEK手術(shù)治療不規(guī)則散光的研究

張 華，李 麗，趙 嫻，孫朝暉，張黎平，張新元

（河北省石家莊市第一醫(yī)院眼科，河北石家莊050011）

目的比較術(shù)前和術(shù)后不同時(shí)間角膜不規(guī)則狀態(tài)的變化，評價(jià)個(gè)體化準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)（1aser-assisted subepithe1ia1 keratomi1eusis，LASEK）治療不規(guī)則散光的效果。方法收集曾行眼前節(jié)全景儀引導(dǎo)的個(gè)體化LASEK手術(shù)治療的不規(guī)則散光患者23例（40眼）的臨床資料。所有患者在術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月均行眼前節(jié)全景儀檢查。并對手術(shù)前后所有患者的裸眼視力（uncorrected visua1 acuity，UCVA）、最佳矯正視力（best corrected visua1 acuity，BCVA）、角膜表面非球面性（Q值）、角膜表面變異指數(shù)（index of surface variance，ISV）等進(jìn)行分析比較。結(jié)果UCVA術(shù)前為0.39±0.15，術(shù)后6個(gè)月為0.95±0.11。BCVA術(shù)前為0.79±0.20，術(shù)后6個(gè)月為1.00±0.04。UCVA、BCVA和術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Q值術(shù)前為+0.66±0.28，術(shù)后1、3、6個(gè)月時(shí)分別為+0.24±0.58、+0.41±0.49、+0.38±0.53，術(shù)前與術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；ISV術(shù)前為55±10，術(shù)后6個(gè)月降低為35±8，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論眼前節(jié)全景儀引導(dǎo)的個(gè)體化LASEK手術(shù)能顯著提高患者的UCVA，整體上改善角膜不規(guī)則狀態(tài)。

散光；角膜磨鑲術(shù)，激光原位；治療結(jié)果

準(zhǔn)分子激光手術(shù)為改變角膜形狀以矯正屈光不正提供了一種精確途徑。但是5%～25%患者需經(jīng)二次手術(shù)才能獲得滿意效果。分析原因，大多是因?yàn)楣鈱W(xué)區(qū)較小，偏心切削，不規(guī)則切削引起的不規(guī)則散光。對屈光手術(shù)醫(yī)生來說，這些不規(guī)則散光的矯正，仍然是一個(gè)很大挑戰(zhàn)。這些并發(fā)癥產(chǎn)生的不規(guī)則散光很難用標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)分子激光切削進(jìn)行矯正。個(gè)體化切削技術(shù)的引進(jìn)為克服這一嚴(yán)峻挑戰(zhàn)帶來了新的曙光，因?yàn)閭€(gè)體化切削能夠采用非對稱性切削模式，以補(bǔ)償角膜或波陣面像差的不規(guī)則。但是，迄今為止關(guān)于個(gè)體化切削治療不規(guī)則散光的臨床結(jié)果很不一致［1-3］。Ocu1yzer眼前節(jié)全景儀引導(dǎo)的個(gè)體化手術(shù)是基于角膜高度圖的治療方法，該手術(shù)可以保持角膜的非球面性，矯正角膜的不規(guī)則散光，提高裸眼視力，改善對比敏感度，降低術(shù)后高階像差。國內(nèi)外已有學(xué)者［4-6］使用Ocu1yzer眼前節(jié)全景儀引導(dǎo)的個(gè)體化手術(shù)治療不規(guī)則散光，取得了滿意效果。本研究通過回顧性分析手術(shù)前后視力、角膜非球面性的變化、角膜表面變異指數(shù)變化，進(jìn)一步評價(jià)Ocu1yzer眼前節(jié)全景儀引導(dǎo)的個(gè)體化手術(shù)治療不規(guī)則散光的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2007年7月—2010年7月在我院行Ocu1yzer引導(dǎo)的個(gè)體化手術(shù)患者23例（40眼），其中男性10例（20眼），女性13例（20眼），年齡18～40歲，平均（25.5±6.0）歲，等效球鏡-2.25～-8.50D，平均（-5.48±2.38）D。所有患者術(shù)前均接受如下檢查，裸眼視力（uncorrected visua1 acuity，UCVA）、最佳矯正視力（best spectac1e corrected visua1 acuity，BSCVA）、眼壓、裂隙燈、綜合驗(yàn)光、角膜超生測厚、眼軸長度、眼底檢查、對比敏感度、波前像差、Ocu1yzer眼前節(jié)全景儀檢查。排除影響手術(shù)的眼部或全身疾病。納入標(biāo)準(zhǔn)如下。①由于外傷或既往角膜手術(shù)引起的不規(guī)則散光；在術(shù)前評估中所有患者均有主覺癥狀，包括鬼影、閃輝、光暈或單眼復(fù)視且不能耐受角膜接觸鏡。②所有患者在本研究前均簽署知情同意書，并明確告知手術(shù)方法和術(shù)后可能出現(xiàn)的視覺質(zhì)量差異。排除標(biāo)準(zhǔn)如下。①由于角膜擴(kuò)張或圓錐角膜所致的不規(guī)則散光，切削后角膜基質(zhì)床厚度＜250μm者，角膜移植術(shù)后不足2年，隨訪不足6個(gè)月。②急性結(jié)膜炎、急慢性淚囊炎等感染性疾病。③全身性疾病可能影響手術(shù)愈合及配合。④未簽署知情同意書的。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法：Ocu1yzer眼前節(jié)分析系統(tǒng)檢查，所有病例用A11egretto Ocu1yzer眼前節(jié)分析儀（德國Wave1ight Laser Techno1ogie AG生產(chǎn)）進(jìn)行檢查，無需表面麻醉，不接觸角膜。被檢者將下頜置于下頜墊上，前額靠在前額條帶上，睜大雙眼，注視閃爍的藍(lán)燈，檢查者使用操縱桿按屏幕提示進(jìn)行瞄準(zhǔn)和對焦，Scheimpf1ug三維成像系統(tǒng)在不到2s完成360°掃描，拍攝25張圖像。為避免外來光源干擾圖像掃描和攝像，本組數(shù)據(jù)均在暗室中采集。按儀器說明，只接受成像質(zhì)量（qua1ity specification，QS）顯示OK的檢測結(jié)果。Ocu1yzer眼前節(jié)分析系統(tǒng)檢查每只眼重復(fù)3次后取平均值，輸出平均值數(shù)據(jù)文件用于角膜地形引導(dǎo)的個(gè)性化手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)：個(gè)體化準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)（1aser-assistedsubepithe1ia1keratomi1eusis，LASEK）用20%乙醇角膜浸潤10～15s，采用上皮分離器制作上皮瓣，蒂部位于上方，激光切削區(qū)直徑選擇6.0～6.5mm，激光切削完畢后BSS液沖洗，水復(fù)位上皮瓣。予以佩戴繃帶式角膜接觸鏡1周。術(shù)后予以0.1%氟美瞳眼液滴眼，第1周4次/d，酌情每2周遞減1次，共用藥12周。術(shù)后2周內(nèi)同時(shí)予以泰利必妥眼液3次/d。

應(yīng)用A11egretto Wave Eye-Q準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)（德國Wave1ight Laser Techno1ogie AG生產(chǎn)）進(jìn)行準(zhǔn)分子激光切削。①激光類型，ArF準(zhǔn)分子激光，波長193nm，發(fā)射頻率為400Hz，光斑為高斯小光斑，直徑為0.95mm。②角膜切削方式，高速飛點(diǎn)掃描，采用＞400Hz高速紅外制導(dǎo)主動跟蹤眼球。所有手術(shù)均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)師完成。按預(yù)先設(shè)計(jì)好的個(gè)體化程序控制激光切削，其余同常規(guī)手術(shù)過程。

1.3 術(shù)后隨訪：分別在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月對患者進(jìn)行隨訪復(fù)查。應(yīng)用裂隙燈顯微鏡檢查評估角膜上皮瓣情況。檢查患者UCVA、BCVA、角膜非球面性（Q值）、角膜表面變異指數(shù)（index of surface variance，ISV）等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS12.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對術(shù)前術(shù)后的參數(shù)比較采用配對t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)前UCVA平均為0.39±0.15，術(shù)后6個(gè)月平均為0.95±0.11。術(shù)前BSCVA為0.79±0.20，術(shù)后6個(gè)月為1.00±0.46。術(shù)后第1、3和6個(gè)月的UCVA較術(shù)前有顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而BSCVA較術(shù)前也有提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后6個(gè)月時(shí)，所有患者均未出現(xiàn)BSCVA下降，最多提高4行。術(shù)前Q值為+0.66±0.28（-1.72～+1.28），術(shù)后1、3和6個(gè)月時(shí)分別為+0.24±0.58、+0.41±0.49和+0.38±0.53，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前ISV為55±10，術(shù)后6個(gè)月降低為35±8，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后臨床數(shù)據(jù)比較Table 1 Comparison of clincin date before operation and after operation （n=40，±s）

表1 術(shù)前、術(shù)后臨床數(shù)據(jù)比較Table 1 Comparison of clincin date before operation and after operation （n=40，±s）

*P＜0.05 vs pre-operation by t testUNCV：uncorrected visua1 acuity；BSCVA：best spectac1e corrected visua1 acuity；ISV：index of surface variance

Before operation1 month after operation 3 months after operation 6 months after operation UNCV0.39±0.150.94±0.12*0.96±0.10*0.95±0.11*BSCVA0.79±0.200.98±0.89*1.01±0.13*1.00±0.46*Q va1ue0.66±0.280.25±0.58*0.41±0.49*0.38±0.53*ISV55±1036±12*38±10*34±7*

3 討 論

多年來，角膜不規(guī)則散光的校正一直是屈光手術(shù)醫(yī)生的巨大挑戰(zhàn)，也出現(xiàn)了很多不同的校正方法。隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，最終有2種個(gè)體化方法得到廣泛認(rèn)可，分別是基于波陣面相差和角膜地形圖引導(dǎo)的個(gè)體化手術(shù)。A1io等［7］發(fā)現(xiàn)，波前測量引導(dǎo)的治療矯正不規(guī)則散光患者效果更好。但是，Padmanabhan等［8］報(bào)道，對于一些術(shù)后出現(xiàn)高度不規(guī)則散光或是角膜輪廓出現(xiàn)明顯改變的病例，如屈光手術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重偏心或小光學(xué)區(qū)，以及角膜瘢痕的患者，很難得到重復(fù)性和連續(xù)性較好的術(shù)前波陣面像差圖。因此，我們有理由認(rèn)為，如果使用角膜地形圖引導(dǎo)的個(gè)體化治療，將其角膜前表面變得規(guī)則后，患者的視覺質(zhì)量就會發(fā)生顯著改善。與傳統(tǒng)的基于P1acido盤角膜地形圖和裂隙掃描的Orbscan設(shè)備相比，Ocu1yzer眼前節(jié)全景儀是采用Scheimpf1ug原理，在測量角膜前、后表面高度，篩查圓錐角膜方面更有優(yōu)勢。Ho等［9］認(rèn)為使用眼前節(jié)全景儀引導(dǎo)實(shí)施準(zhǔn)分子激光個(gè)體化角膜切削校正表面的不規(guī)則性是較為理想的選擇。國內(nèi)外已經(jīng)有學(xué)者［4-6］使用Ocu1yzer眼前節(jié)全景儀引導(dǎo)的準(zhǔn)分子激光個(gè)體化切削術(shù)治療不規(guī)則散光，取得了滿意效果。

考慮到屈光預(yù)測不準(zhǔn)確，我們認(rèn)為對于BSCVA進(jìn)行評估更為重要。而Kymionis等［10］報(bào)道，PRK手術(shù)后BSCVA最多提高了8行。我們的研究中，手術(shù)后BSCVA最多提高了4行，大多數(shù)患者的BSCVA達(dá)到了1.0的視力，沒有發(fā)生BSCVA下降的情況。術(shù)后BSCVA的提高取決于術(shù)前的BSCVA。對于術(shù)前BSCVA較差的患者，BSCVA會有更多提高，因此，手術(shù)的實(shí)際優(yōu)勢可能被高估。對角膜表面的規(guī)則性，我們使用ISV進(jìn)行評價(jià)，術(shù)后明顯降低，說明角膜表面的規(guī)則性明顯改善。對于本身為豎橢圓形的角膜表面，擴(kuò)大光學(xué)區(qū)直徑或者有意增加非球面性的負(fù)值，理論上講可以導(dǎo)致中央?yún)^(qū)的切削深度增加。如果光學(xué)區(qū)直徑為6.5mm，中央?yún)^(qū)切削深度增加3μm。在我們的研究中，按照Manns和同事的觀點(diǎn)，理想的目標(biāo)Q值均設(shè)定為-0.46。盡管大多數(shù)患者都不會恰好達(dá)到預(yù)期Q值，但我們并沒有發(fā)現(xiàn)角膜的非球面性變得更加豎橢圓形。術(shù)后Q值在1、3、6個(gè)月時(shí)和術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究經(jīng)超過6個(gè)月的隨訪，Ocu1yzer眼前節(jié)全景儀引導(dǎo)的個(gè)體化LASEK手術(shù)矯正不規(guī)則角膜散光，具有很好的預(yù)測性和穩(wěn)定性。通過研究Ocu1yzer引導(dǎo)實(shí)施個(gè)體化手術(shù)，我們總結(jié)了如下經(jīng)驗(yàn)：①適應(yīng)證不僅包括加強(qiáng)手術(shù)擴(kuò)大光學(xué)區(qū)、手術(shù)前的大瞳孔、偏心切削、高度遠(yuǎn)視散光和Ⅱ次加強(qiáng)手術(shù)，同時(shí)還可以包括淺層角膜云翳、穿透性角膜移植術(shù)（penetrating ketatop1asty，PKP）和外傷后散光等。②它以角膜前后表面高度數(shù)據(jù)為基準(zhǔn)，理論上更能準(zhǔn)確計(jì)算角膜K值，并恢復(fù)角膜非球面外形。③眼前節(jié)全景儀測量中能夠準(zhǔn)確定位KAPPA角，為手術(shù)中準(zhǔn)確定位提供了基礎(chǔ)。④術(shù)前檢查角膜混濁性、新生血管化程度和不規(guī)則散光程度是至關(guān)重要的。要仔細(xì)監(jiān)測評估可疑區(qū)角膜厚度，以期避免切削后角膜膨出的可能。⑤手術(shù)主要目的是矯正角膜不規(guī)則，雖然可以同時(shí)進(jìn)行屈光矯正，但是準(zhǔn)確性不高，所以，術(shù)前應(yīng)充分與患者和家屬解釋溝通，從而避免患者術(shù)前期望值過高、手術(shù)效果欠佳引起的不必要的醫(yī)療糾紛。⑥關(guān)閉傾斜Ti1t，形成二維或三維的預(yù)切削圖像，觀察是否與臨床設(shè)計(jì)方案及數(shù)據(jù)相吻合，準(zhǔn)確無誤后方可進(jìn)行激光角膜切削，這是手術(shù)成功的關(guān)鍵。⑦對于角膜嚴(yán)重混濁和不規(guī)則無法得到重復(fù)性好的Scheimpf1ug圖像的患者，建議擇期行角膜移植術(shù)和試配硬性透氣性角膜接觸鏡。⑧術(shù)后屈光狀態(tài)易欠矯，在設(shè)計(jì)手術(shù)時(shí)應(yīng)當(dāng)調(diào)整輸入屈光度。

總體來看，Ocu1yzer眼前節(jié)全景儀引導(dǎo)的個(gè)體化切削術(shù)除了明顯提高UCVA和BSCVA，還能整體改善角膜的不規(guī)則狀態(tài)。我們認(rèn)為Ocu1yzer眼前節(jié)全景儀引導(dǎo)的個(gè)體化切削術(shù)是解決角膜復(fù)雜屈光問題的有效方法。對此，我們還需要通過長期客觀的臨床效果評價(jià)證實(shí)。

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（本文編輯：趙麗潔）

THE CLINICAL STUDY ON THE TREATMENT OF IRREGULAR ASTIGMATISM WITH OCULYZER-GUIDED CUSTOMIZED LASEK

ZHANG Hua，LI Li，ZHAO Xian，SUN Chaohui，ZHANG Liping，ZHANG Xinyuan
（Department of Ophthalmology，the First Hospital of Shijiazhuang City，Shijiazhuang 050011，China）

ObjectiveTo eva1uate the c1inica1 effect of ocu1yzer-guided 1aser-assisted subepithe1ia1 keratomi1eusis（LASEK）on the correction of irregu1ar astigmatism，and to ana1yze the changes of status of cornea before operation and at different time after operation.MethodsC1inica1 data of 23 cases（40 eyes）underwent ocu1yzer-guided LASEK for irregu1ar astigmatism were co11ected.A11 patients were detected by ocu1yzer before operation and at 1 month，3 months，and 6 months after operation，respective1y.Uncorrected visua1 acuity（UCVA），best spectac1e corrected visua1 acuity （BSCVA），Q va1ue，index of surface variance（ISV）were ana1yzed and compared between before and after operation.ResultsUCVA changed significant1y from 0.39±0.15 before operation to 0.95±0.11 at 6 months after operation.BCVA changed significant1y from 0.79±0.20 before operation to 1.00± 0.04 at 6 months after operation.UCVA and BCVA at preoperative and different postoperative time points were statistica11y different（P＜0.05）.Q va1ue changed significant1y from+0.66±0.28 before operation to+0.24±0.58，+0.41±0.49 and+0.38±0.53 at 1，3 and 6 months after operation，respective1y （P＜0.05）.There were significant differences in Q va1ue between before and after operation（P＜0.05）.ISV changed significant1y from 55±10 before operation to 35±8 at 6 months after operation，andthere was statistica11y significant difference（P＜0.05）.ConclusionOcu1yzer-guided LASEK shows significant increase of UCVA and BCVA，and improvement of regu1ar status of cornea.

astigmatism；keratomi1eusis，1aser in situ；treatment outcome

R778.13

A

1007-3205（2012）10-1144-04

2012-01-09；

2012-04-11

河北省衛(wèi)生廳科研基金項(xiàng)目（20110570）

張華（1977-），男，河北石家莊人，河北省石家莊市第一醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事角膜屈光手術(shù)研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.10.012