王 玨，郭占領(lǐng)，陳登峰，陳曉偉，李 冰，盧溫民

（哈勵遜國際和平醫(yī)院胸心外科，河北衡水 053000）

胸管注入滑石粉聯(lián)合順鉑治療惡性胸腔積液的研究

王 玨，郭占領(lǐng)，陳登峰，陳曉偉，李 冰，盧溫民

（哈勵遜國際和平醫(yī)院胸心外科，河北衡水 053000）

目的探討胸腔內(nèi)注入滅菌滑石粉聯(lián)合順鉑治療惡性胸腔積液的療效。方法病理確診的惡性胸腔積液患者98例，經(jīng)胸腔閉式引流術(shù)盡量排除胸水后，隨機(jī)分為2組?；勐?lián)合順鉑治療組55例，在胸腔內(nèi)注入生理鹽水20m L+順鉑（40mg/m2）+醫(yī)用滑石粉混懸液（滅菌滑石粉5g+生理鹽水40mL）。對照組43例，胸內(nèi)注入生理鹽水20mL+順鉑（40mg/m2），注藥后夾管并囑患者變換體位。4h后重新放開引流，待引流液體量少于50mL/d則考慮拔管。觀察療效、生活質(zhì)量、生存率及不良反應(yīng)。結(jié)果治療組總有效率72.7%，較對照組51.2%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療組0.5、1.0年生存率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論胸腔內(nèi)注入滅菌滑石粉聯(lián)合順鉑治療惡性胸腔積液是一種有效、經(jīng)濟(jì)、不良反應(yīng)輕、患者可耐受的方法。

胸腔積液，惡性；滑石粉；順鉑

惡性胸腔積液是惡性腫瘤晚期表現(xiàn)之一，常見于肺癌胸膜轉(zhuǎn)移，或腫瘤直接侵犯胸膜引起的胸腔積液，反復(fù)胸腔穿刺抽液后，積液無明顯吸收，臨床分期為Ⅳ期［1］。臨床表現(xiàn)為胸悶、氣喘、胸痛，可引起低蛋白血癥，促進(jìn)患者衰竭，加速死亡。大部分患者已失去手術(shù)機(jī)會，且不能承受全身化療而以局部治療為主。因此，有效地控制胸腔積液，緩解呼吸困難等癥狀，對提高患者的生活質(zhì)量，延長生存期有著十分重要的意義。胸膜固定術(shù)是當(dāng)前治療惡性胸腔積液公認(rèn)的有效療法之一，目前常用粘連劑有滑石粉、抗腫瘤藥（順鉑）等。我院自2004年1月—2011

年6月采用胸腔閉式引流并胸腔內(nèi)注入滑石粉聯(lián)合順鉑治療惡性胸腔積液患者98例，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：惡性胸腔積液患者98例。男性58例，女性40例，年齡38～82歲，平均56歲，其中肺癌82例，乳腺癌10例，胸膜間皮瘤6例。隨機(jī)分為2組，治療組（55例，滑石粉+順鉑），對照組（43例，順鉑）。2組病情基本相似，具有可比性。見表1。

表1 2組惡性胸腔積液基本情況的比較

1.2 治療方法：所有患者經(jīng)胸部X線片或胸部B超定位，于5～7肋間進(jìn)行胸腔閉式引流術(shù)治療，多采用26號一次性多空硅膠引流管置入胸腔后外接一次性負(fù)壓引流瓶。一般24h內(nèi)使引流液減少至50m L以下，經(jīng)胸片或胸部B超證實肺已復(fù)張。將2%利多卡因10～15mL經(jīng)引流管注入胸腔，囑患者變換體位，以便充分麻醉胸膜腔，以減輕滑石粉與胸膜反應(yīng)時的疼痛，然后根據(jù)分組不同分別給藥。①治療組向胸腔內(nèi)注入生理鹽水20mL+順鉑（40mg/ m2）+醫(yī)用滑石粉混懸液（經(jīng)132℃45min高壓滅菌醫(yī)用滑石粉5g+生理鹽水40mL）；②對照組胸內(nèi)注入生理鹽水20mL+順鉑（40mg/m2），然后夾管。

2組注藥后囑患者變換體位，使藥液與胸膜腔表面充分接觸，夾管4h后，松開引流管引流。至24h內(nèi)胸液引流量小于50mL時拔管。治療結(jié)束后每2周復(fù)查胸部X線片或B超，隨訪中如胸腔積液再增多則重復(fù)上述治療，一般不超過2次。所有患者均未同時進(jìn)行全身化療。

1.3 觀察指標(biāo)：根據(jù)胸部X線等影像學(xué)檢查，按照世界衛(wèi)生組織（WHO）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定。完全緩解（complete response，CR），胸腔積液完全消失，維持1個月以上；部分緩解（partial response，PR），胸腔積液減少≥50%，維持1個月以上；無效（nonresponse，NR），胸腔積液減少＜50%，維持1個月以上；進(jìn)展（progressive disease，PD），胸腔積液增加，癥狀無改善或加重。總有效率判定，CR+PR。

1.4 其他觀察指標(biāo)：治療前、后患者抽血查外周血象、肝腎功能以及注藥后是否出現(xiàn)胸痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。所有患者在本院門診長期隨訪，每1～2個月1次。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS17.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效對比：每2周復(fù)查胸部X線片或B超，治療2個月復(fù)查胸部X線片或B超復(fù)查顯示，治療組55例患者中，CR 26例，PR 14例，NR 10例，PD 5例，總有效率（CR+PR）72.7%；對照組43例患者中，CR 14例，PR 8例，NR 13例，PD 8例，總有效率（CR+PR）51.2%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療組優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療后不良反應(yīng)比較：治療組55例患者，發(fā)熱33例占60.0%，胸痛31例占56.3%，惡心、嘔吐18例占32.7%；對照組43例患者，發(fā)熱18例占41.9%，胸痛19例占44.2%，惡心、嘔吐16例占37.2%；發(fā)熱和胸痛治療組明顯高于對照組（P＜0.05），惡心、嘔吐反應(yīng)2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 生存率比較：治療組55例患者，0.5年生存患者39例占70.9%，1年生存患者25例占45.5%；對照組43例患者，0.5年生存患者18例占41.8%，1.0年生存患者10例占23.2%。0.5年、1.0年生存率治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

惡性胸腔積液是晚期惡性腫瘤尤其是晚期肺癌的常見并發(fā)癥之一，往往積液量多，發(fā)生迅速，造成患者呼吸困難，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，甚至危及生命。大部分一般狀況差，以局部治療為主。有文獻(xiàn)［2］報道，出現(xiàn)惡性胸腔積液后的生存期為1～13個月。一般認(rèn)為導(dǎo)致惡性胸腔積液出現(xiàn)的主要因素有，①胸膜毛細(xì)血管靜水壓增高，腫瘤局部毛細(xì)血管纖維化，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，壓迫上腔靜脈或奇靜脈，產(chǎn)生漏出液增多，吸收減少而形成胸腔積液。惡性腫瘤均伴有低蛋白血癥，引起漏出液增加。②胸膜通透性增加，惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移，引起胸膜癌性無菌性炎癥反應(yīng)，滲出增多。③壁層淋巴管引流障礙，癌性淋巴管阻塞，淋巴管微孔閉鎖，破壞了胸水循環(huán)機(jī)制［3］。

因此，積極有效地控制惡性胸腔積液能減輕患者的痛苦、提高生活質(zhì)量、延長患者生存期。治療的成功主要取決于對胸腔積液的引流徹底，藥物產(chǎn)生化學(xué)性炎癥促使兩層胸膜間皮纖維化粘連而閉塞胸膜腔［4］。胸膜固定術(shù)是當(dāng)前治療惡性胸腔積液公認(rèn)的有效療法之一。

滑石粉化學(xué)成分為水合硅酸鎂，因療效確切、不良反應(yīng)低，是最常用的胸膜硬化劑，與其他胸膜硬化劑相比滑石粉成本低，成功率高。其機(jī)制為誘發(fā)炎癥反應(yīng)導(dǎo)致肉芽腫形成和纖維化導(dǎo)致胸膜粘連，總有效率可達(dá)87%～100%［5］。

順鉑是一種廣譜周期非特異性抗癌化療藥物，滲透力強(qiáng)，胸腔給藥不良反應(yīng)輕。順鉑能抑制癌細(xì)胞DNA生成，使DNA聚合酶失活，使其不能發(fā)揮催化作用，從而抑制癌細(xì)胞生成。順鉑胸腔內(nèi)注射后腔內(nèi)濃度峰值和濃度曲線下面積分別為血漿的10倍和20倍。另一方面胸腔內(nèi)注射順鉑刺激胸膜產(chǎn)生無菌性化學(xué)炎癥，形成胸膜粘連，從而降低毛細(xì)血管通透性，減少胸水滲出，而且藥物通過細(xì)胞間孔向腫瘤組織滲透，對腫瘤產(chǎn)生細(xì)胞毒作用。腔內(nèi)藥物吸收至體循環(huán)后再次到達(dá)腫瘤組織對腫瘤產(chǎn)生相加作用［6］。

我們充分利用滑石粉的化學(xué)刺激作用，同時配合順鉑的抗癌細(xì)胞及化學(xué)刺激作用，兩者協(xié)同，加強(qiáng)胸膜腔的粘連，達(dá)到治療目的，取得了良好的療效。其有效率治療組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），0.5、1.0年的生存率分別高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

治療中的幾個問題，①發(fā)熱、胸痛，為滑石粉正常反應(yīng)，對癥處理后好轉(zhuǎn)，一般不做特殊處理，應(yīng)嚴(yán)密觀察。②胸腔內(nèi)給藥時機(jī)，治療惡性胸腔積液成功的關(guān)鍵是徹底引流，這樣有利于藥物起作用以及達(dá)到最佳效果。③胸腔鏡直視下噴灑滑石粉更加均勻，效果更佳，但胸腔鏡手術(shù)需全身麻醉，治療費用比較昂貴，患者依從性差。本法具有使用簡單、安全、患者易于接受等優(yōu)點。

綜上所述，滑石粉聯(lián)合順鉑治療惡性胸腔積液，硬化效果好，創(chuàng)傷小，使用方便，價格低廉，是控制晚期惡性胸腔積液，提高生活質(zhì)量，延長生存期的一種有效方法，值得在臨床上應(yīng)用推廣。

［1］ 劉發(fā)勇.滅菌滑石粉聯(lián)合順鉑治療惡性胸腔積液35例臨床體會［J］.臨床肺科雜志，2011，16（3）：468-469.

［2］ 朱芳，仇鐵峰，凌夏君.惡性胸腔積液62例治療方法選擇及療效分析［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4（3）：54-55.

［3］ 周俊榮.惡性胸腔積液的臨床治療與分析［J］.現(xiàn)代頂防醫(yī)學(xué)，2010，37（15）：2977-2978.

［4］ 趙惠.順鉑胸腔內(nèi)化療治療肺癌惡性胸腔積液療效觀察［J］.中國實用醫(yī)藥，2010，5（5）：123-124.

［5］ 陳光春，文毅，廖小勇，等.電視胸腔鏡手術(shù)治療惡性胸腔積液的臨床研究［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（8）：799-800.

［6］ 劉勝利.胸腔內(nèi)注入順鉑治療惡性胸腔積液臨床分析［J］.中國臨床醫(yī)生，2009，37（9）：686-687.

（本文編輯：趙麗潔）

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1007-3205（2012）02-0189-03

2011-09-01；

2011-10-11

王玨（1980-），男，河北辛集人，哈勵遜國際和平醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事胸心外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.02.027