馬林霞，王穎奇，胡美琴，戚國慶

（1.河北省民政總醫(yī)院內(nèi)科，河北邢臺 054000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科，河北石家莊 050031）

依那普利與左旋氨氯地平聯(lián)合治療原發(fā)性高血壓合并2型糖尿病微量蛋白尿的觀察

馬林霞1，王穎奇1，胡美琴1，戚國慶2*

（1.河北省民政總醫(yī)院內(nèi)科，河北邢臺 054000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科，河北石家莊 050031）

目的觀察依那普利和左旋氨氯地平（施慧達(dá)）對原發(fā)性高血壓合并2型糖尿病微量蛋白尿的影響。方法將117例原發(fā)性高血壓合并2型糖尿病微量蛋白尿患者隨機(jī)分為依那普利組（38例）、左旋氨氯地平組（39例）、依那普利+左旋氨氯地平組（40例），服藥3個月后，觀察用藥前后的血壓水平及尿微量白蛋白的變化。結(jié)果3組降壓效果均明顯，依那普利+左旋氨氯地平用藥組尤其顯著（P＜0.05）；尿微量白蛋白排泄率均有所下降，且依那普利+左旋氨氯地平組下降更明顯（P＜0.05）。結(jié)論依那普利、左旋氨氯地平均可有效降低血壓，且依那普利聯(lián)合左旋氨氯地平可顯著降低微量蛋白尿，具有顯著的腎功能保護(hù)作用。

高血壓；糖尿病，2型；蛋白尿

原發(fā)性高血壓合并2型糖尿病微量蛋白尿發(fā)病率高，單一降壓藥物控制效果不佳，蛋白尿排泄增加是患者早期腎損害主要的臨床表現(xiàn)。為積極干預(yù)原發(fā)性高血壓合并2型糖尿病患者腎損害的進(jìn)行性發(fā)生，本研究采用尿微量蛋白這一早期腎損害的敏感指標(biāo)，通過3組不同的降壓藥物，觀察降壓效果和尿微量白蛋白的變化，尋找原發(fā)性高血壓合并2型糖尿病患者腎損害的更佳治療方案，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2006年1月—2009年12月門診或住院確診為原發(fā)性高血壓合并2型糖尿病微量蛋白尿患者117例，其中男性57例，女性60例，年齡45～60歲，平均（50.0±5.7）歲；高血壓病史6～20（10±4.3）年，均為2～3級高血壓患者，其診斷符合《中國高血壓防治指南》中高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］；糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。以空腹血糖控制于7mmol/L以下，尿白蛋白排泄率20～200μg/min為入選者。嚴(yán)格控制血糖后隨機(jī)分為左旋氨氯地平組（A組38例）、依那普利組（B組39例）、依那普利+左旋氨氯地平組（C組40例），3組間性別、年齡、病程、血壓、糖化血紅蛋白等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：所有患者給予糖尿病飲食，繼續(xù)口服降糖藥或皮下注射胰島素控制血糖，使空腹血糖＜7mmol/L，餐后2h血糖＜10mmol/L。A組口服左旋氨氯地平2.5～5mg，1次/d；B組口服依那普利5～10mg，2次/d；C組口服依那普利5mg+左旋氨氯地平2.5～5mg，1次/d。服藥3個月后觀察療效。

1.3 降壓療效判定標(biāo)準(zhǔn)［3］：顯效，舒張壓下降≥10mmHg，并降至正?；蚴湛s壓下降≥20mmHg；有效，舒張壓下降＜10mmHg，但已降至正?；蚴湛s壓下降10～19mmHg；無效，血壓下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 24h尿白蛋白排泄率（urine albumin excretion rate，UAER）的測定：收集早8點(diǎn)至第2天早上8點(diǎn)共24h尿液記錄總量，混勻后取適量標(biāo)本，使用BayerCLIN-ITEK-50型尿液分析儀測定。比較2組治療前后的生化檢測值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以ˉx±s表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用q檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 降壓療效：117例高血壓患者治療3個月后，收縮壓、舒張壓均明顯下降（P＜0.05），A、B、C組總有效率分別為86.8%、84.0%、95.0%，A、B組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），C組明顯高于A、B 2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組降壓效果比較

2.2 UAER的比較：3組治療前后差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），C組UAER的下降尤為顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 3組治療前后UAER的比較

2.3 不良反應(yīng)：3組患者均未因不良反應(yīng)退出研究。對所有入選患者在治療前后化驗血常規(guī)、肝功能、腎功能等指標(biāo)無明顯變化。不良反應(yīng)發(fā)生率，A組下肢輕度水腫1例占2.6%（1/39），自行緩解；B組服藥后出現(xiàn)惡心、輕微眩暈各1例占5.2%（2/ 39），均給予對癥處理后緩解；C組無不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討 論

糖尿病與高血壓共同發(fā)病因素是糖代謝異常，引起高胰島素血癥，最終導(dǎo)致鈉水潴留，血管收縮和脂質(zhì)代謝異常，大多數(shù)高血壓患者存在胰島素抵抗現(xiàn)象，可使細(xì)胞內(nèi)鈣離子增加，加強(qiáng)縮血管作用，并增加內(nèi)皮素釋放，減少擴(kuò)血管的前列素合成，從而影響血管舒張功能，促使高血壓的發(fā)生、發(fā)展［4］。高血壓合并2型糖尿病患者伴發(fā)微量蛋白尿排泄率后檢測是早期腎損傷的敏感方法，與多種因素有密切關(guān)系，對高血壓并發(fā)癥的早期控制和預(yù)后改善有重要意義［5］。

鈣離子拮抗劑有降壓、保護(hù)腎臟機(jī)制的作用。左旋氨氯地平片作為長效二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，直接舒張血管平滑肌而發(fā)揮降壓作用，能顯著降低收縮壓和舒張壓，而心率無顯著的變化。隨著血壓的降低，外周血管阻力的變化，腎小球的損傷的濾過功能得到修復(fù)，從而降低了尿蛋白的排出［6］。由于其擴(kuò)張血管的作用，使腎血流量增加，減少鈉潴留，有利于糖尿病患者腎血流動力學(xué)和尿蛋白排除的改善［5］。另外，左旋氨氯地平是通過拆分技術(shù)獲得的氨氯地平的藥理活性部分，去掉了幾乎無藥理活性且毒性較大的右旋部分。多項研究表明，其左旋部分具有較強(qiáng)的降壓作用，原因可能與苯磺酸左旋氨氯地平為水合劑，生物利用度較高有關(guān)［7］，提高了臨床使用的安全性。

依那普利為腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)轉(zhuǎn)換酶抑制劑，已被公認(rèn)為治療糖尿病腎病的首選藥物。其不但能降低體動脈壓還能降低腎小球血管內(nèi)壓，阻止系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞促生長作用，縮小屏障孔徑，改善電荷屏障，保護(hù)腎小球內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)蓄積［8］，從而減少蛋白尿的排泄，延緩腎小球硬化和小管間質(zhì)損害，保護(hù)腎功能。依那普利為第2代血管ACEI，可以競爭性抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，阻滯血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素Ⅱ，抑制激肽酶，擴(kuò)張血管；抑制腎小管對鈉的重吸收，可有利尿作用，還可增加胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗，既能降壓又可改善糖代謝。

依那普利聯(lián)合左旋氨氯地平治療原發(fā)性高血壓合并2型糖尿病微量蛋白尿患者，降壓達(dá)標(biāo)率明顯增高，同時擴(kuò)張腎小球入球小動脈和出球小動脈，降低腎小球的囊內(nèi)壓，減少蛋白尿，延緩腎小球動脈的硬化，減少腎衰竭的發(fā)生。本文結(jié)果表明單藥應(yīng)用和聯(lián)合應(yīng)用均有效，但聯(lián)合用藥總有效率比單藥效果不僅降壓效果好，而且能顯效降低尿微量蛋白排泄，具有明顯的腎功能保護(hù)作用。建議原發(fā)性高血壓合并2型糖尿病微量蛋白尿患者，盡早采用依那普利聯(lián)合左旋氨氯地平治療。總之，兩藥聯(lián)合應(yīng)用通過不同的機(jī)制降壓，保護(hù)腎臟和改善糖代謝，既可提高療效，又減少用藥劑量和不良反應(yīng)，有利于長期維持治療。但二者血壓降壓幅度與白蛋白尿減少幅度之間的關(guān)系，有待于增加樣本量進(jìn)行深入研究，以探討聯(lián)合用藥療效更佳的可能機(jī)制。

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（本文編輯：劉斯靜）

R544.1

B

1007-3205（2012）02-0183-03

2011-11-07；

2011-11-20

馬林霞（1972-），女，河北邢臺人，河北省民政總醫(yī)院副主任醫(yī)師，從事內(nèi)科疾病的診治研究

*通訊作者。E-mail：qiguoqing@medmail.com.cn

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.02.024