劉艷敏，劉文學(xué)，韓玉艷

（河北省衡水市第四人民醫(yī)院麻醉科，河北衡水 053000）

·論 著·

高齡患者下肢手術(shù)的麻醉觀察

劉艷敏，劉文學(xué)，韓玉艷

（河北省衡水市第四人民醫(yī)院麻醉科，河北衡水 053000）

目的觀察連續(xù)硬膜外麻醉（continuous epidural anesthesia，CEA）與腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉（combined spinal-epidural anesthesia，CSEA）用于高齡患者下肢手術(shù)的麻醉效果和對(duì)循環(huán)功能的影響。方法擇期下肢手術(shù)患者30例。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，隨機(jī)分為CEA組和CSEA組，每組15例。均選L2～3或L3～4穿刺間隙，觀察并比較2組的麻醉效果，術(shù)中氟芬合劑、麻黃堿、阿托品的應(yīng)用情況及收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、心率較基礎(chǔ)值降低的幅度。結(jié)果2組麻醉方法同樣安全、有效，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但CSEA組術(shù)中麻黃堿、阿托品、氟芬合劑的應(yīng)用明顯少于CEA組，SBP、DBP與基礎(chǔ)值比較降低的幅度小于CEA組。結(jié)論小劑量CEA和小劑量CSEA均適用于高齡患者下肢手術(shù)。CSEA麻醉經(jīng)過(guò)更平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛效果更確切，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響更輕，更適合于有心腦血管疾病的高齡患者。

麻醉，硬膜外；下肢；老年人

人口老齡化是當(dāng)今世界的趨勢(shì)。如何劃分老年的界限，尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)人主張以超過(guò)60歲為老年，70歲以上為高齡［1］。一般認(rèn)為高齡患者由于生理機(jī)能減退以及并存疾病較多，尤其是循環(huán)、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)的疾病與椎管內(nèi)麻醉相互影響較大，因此在麻醉的選擇上應(yīng)盡可能選用對(duì)生理功能干擾小、安全范圍大、便于調(diào)節(jié)、麻醉效果確切的方法和藥物，爭(zhēng)取以最小的藥量達(dá)到最佳的麻醉效果，這對(duì)高齡患者尤為重要。本文觀察比較了連續(xù)硬膜外麻醉（continuous epidural anesthesia，CEA）與腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉（combined spinal-epidural anesthesia，CSEA）對(duì)高齡患者下肢手術(shù)的麻醉效果和對(duì)循環(huán)功能的影響，旨在為臨床麻醉方法的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：擬行下肢手術(shù)的患者30例，男性16例，女性14例，年齡71～92歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，隨機(jī)分為CEA組和CSEA組，每組15例。2組患者的年齡、性別、體質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法：所有患者麻醉前30min肌內(nèi)注射阿托品0.5mg、苯巴比妥鈉0.1g。開放靜脈通路，常規(guī)連接philips MP20型監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、心率（heart rate，HR）、血氧飽和度和心電圖。2組均為L(zhǎng)2～3或L3～4穿刺間隙。CEA組給予2%利多卡因試驗(yàn)劑量3mL，然后根據(jù)需要每次3～6m L；CSEA組根據(jù)患者身高、體質(zhì)量注射腰麻藥1.0～1.5mL，患側(cè)在上者注入2%利多卡因，患側(cè)在下者注入0.5%布比卡因重比重液（0.75%布比卡因∶10%葡萄糖液=2∶1），注藥時(shí)間20～30s，硬膜外留置導(dǎo)管2～3cm。待患肢疼痛減輕后仰臥，在腰麻作用減弱時(shí)從硬膜外導(dǎo)管追加利多卡因3～6mL，2組控制麻醉平面在T8以下。麻醉開始30min后根據(jù)需要應(yīng)用氟芬合劑（芬太尼0.1mg+氟哌利多2.5mg）1/4～1/3量。當(dāng)SBP降低基礎(chǔ)值的25%時(shí)加快輸液速度，降低基礎(chǔ)值的30%時(shí)靜脈注射麻黃堿6～10mg，必要時(shí)重復(fù)。當(dāng)心率低于55次/min時(shí)靜脈注射阿托品0.3～0.5mg。所有患者常規(guī)以2～3L/min流量鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)：記錄麻醉前SBP、DBP、HR為基礎(chǔ)值。自首次注入局麻藥起30min內(nèi)每隔3min測(cè)量SBP、DBP、HR一次，觀察此期間SBP、DBP較基礎(chǔ)值降低的幅度，HR的變化情況。以針刺法測(cè)定麻醉平面，記錄輔助用藥，氟芬合劑、麻黃堿、阿托品的應(yīng)用例數(shù)。評(píng)價(jià)麻醉效果。優(yōu)，患者無(wú)不適，肌肉松弛，手術(shù)完成順利；良，患者輕微不適，肌肉較緊，需輔助用藥；差，鎮(zhèn)痛差，肌緊張，需改全身麻醉。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以百分率表示，組間輔助用藥及麻醉效果比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

從首次注入局麻藥后30min內(nèi)，CEA組和CSEA組最低SBP、DBP與基礎(chǔ)值比較均明顯降低差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），2組HR值麻醉前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），CSEA組SBP降低的幅度小于CEA組。麻醉初始30min內(nèi)，CSEA組應(yīng)用麻黃堿、阿托品、氟芬合劑例數(shù)少于CEA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。2組麻醉效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2組方法均適用于高齡患者下肢手術(shù)，見表2。

表1 2組應(yīng)用麻黃堿、阿托品、氟芬合劑比較

表2 2組麻醉效果比較

3 討 論

在下肢手術(shù)高齡患者的并存疾病中，循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的病變是麻醉科醫(yī)師選擇麻醉方法時(shí)考慮較多的問(wèn)題。一方面麻醉方法的選擇要滿足手術(shù)的要求，更重要的是所選麻醉方法應(yīng)該盡量減少對(duì)患者生理機(jī)能的侵?jǐn)_。椎管內(nèi)麻醉以其便捷、經(jīng)濟(jì)、術(shù)中患者意識(shí)清醒、術(shù)后呼吸抑制和肺部并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是大多數(shù)高齡患者下肢手術(shù)首選的麻醉方法。但阻滯不全需輔助靜脈用藥，對(duì)呼吸、循環(huán)干擾大，增加了風(fēng)險(xiǎn)及管理難度［2］。本文對(duì)常用的小劑量CEA與小劑量CSEA進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2種麻醉方法用于高齡患者行下肢手術(shù)安全、有效。與CEA相比，CSEA組的鎮(zhèn)痛效果更確切，對(duì)循環(huán)功能的影響更輕。分析原因：腰部硬膜外腔并無(wú)骶、尾神經(jīng)通過(guò)。L5～S1段硬膜外腔充滿的脂肪可能構(gòu)成“橫隔”，當(dāng)在脂肪上方阻滯時(shí)，可因脂肪“橫隔”妨礙藥液向下擴(kuò)散而造成骶叢神經(jīng)阻滯失敗。又由于高齡患者的椎間孔閉塞，椎管狹窄，少量的局麻藥即可引起廣泛的麻醉平面。而且高齡患者大都有不同程度的聽力失聰或老年癡呆癥，CEA時(shí)患者對(duì)阻滯平面陳述不清，使麻醉誘導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，并較難掌握合適的麻藥劑量。這些原因決定了下肢手術(shù)時(shí)應(yīng)用硬膜外麻醉可能使部分患者麻醉平面過(guò)廣或阻滯不全。與CEA相比，CSEA可充分發(fā)揮腰麻和硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)，具有麻醉藥用量小、作用發(fā)揮快、效果確切，肌肉松弛充分，不受手術(shù)時(shí)間限制，對(duì)循環(huán)、呼吸影響輕微的優(yōu)點(diǎn)。毛劍霞等［3］的研究結(jié)果也證實(shí)了這點(diǎn)。CSEA穿刺成功給藥后患者骨性疼痛即刻消失，有效地抑制了創(chuàng)傷性刺激向中樞傳導(dǎo)，減輕了機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，使高齡患者的生命體征維持較穩(wěn)定的狀態(tài)。

本文為了盡量避免手術(shù)操作的刺激和術(shù)中額外失血以及輔助強(qiáng)化藥等對(duì)循環(huán)的干擾，著重觀察自開始注入局麻藥起30min內(nèi)循環(huán)指標(biāo)的變化，可以比較真實(shí)地反映由單純麻醉方法引起的循環(huán)改變。結(jié)果顯示，2組麻醉后SBP、DBP均有一定程度的下降，這與椎管內(nèi)麻醉使阻滯區(qū)域交感神經(jīng)節(jié)前纖維阻滯，血管擴(kuò)張，血容量相對(duì)不足，導(dǎo)致回心血量減少，心排血量下降的特點(diǎn)有關(guān)。經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，CEA組血壓降低的幅度大于CSEA組，尤以SBP為著，可能與CEA所用局麻藥藥量較大，除阻滯區(qū)域局部影響外，大量的局麻藥吸收入血對(duì)心肌和血管運(yùn)動(dòng)中樞產(chǎn)生抑制作用有一定關(guān)系。由于老年人自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能減退，心血管應(yīng)激反應(yīng)遲鈍，遇血壓下降時(shí)通過(guò)HR變化代償能力也下降，本文2組麻醉后HR變化不大也證實(shí)了這一點(diǎn)。因此，對(duì)老年人椎管內(nèi)麻醉時(shí)的低血壓宜及時(shí)通過(guò)加快輸液速度和（或）盡早應(yīng)用麻黃堿等縮血管藥物進(jìn)行干預(yù)，避免低血壓程度過(guò)重，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，造成心腦血管供血不足，術(shù)后血栓事件等并發(fā)癥的可能［4］。

綜上所述，小劑量CEA和小劑量CSEA用于高齡患者下肢手術(shù)安全、有效。從麻醉初期麻黃堿、阿托品的使用情況和術(shù)中氟芬合劑的應(yīng)用來(lái)看，CSEA組麻醉經(jīng)過(guò)更平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛效果更確切，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響更輕微，因此更適合于行下肢手術(shù)的老年人，尤其是合并心腦血管疾病的高齡患者。

［1］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：829.

［2］ 周子戎，汪春英.腰硬聯(lián)合麻醉在80歲以上高危老年病人骨科手術(shù)的應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25（1）：140-141.

［3］ 毛劍霞，許靖.腰麻-硬模外聯(lián)合麻醉在老年患者的應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（3）：359-360.

［4］ 王春燕，唐顯玲.圍術(shù)期血栓性事件的流行病學(xué)研究［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2004，20（11）：698-699.

（本文編輯：劉斯靜）

R614.4

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1007-3205（2012）03-0337-02

2011-11-21；

2011-12-15

劉艷敏（1972-），女，河北衡水人，河北省衡水市第四人民醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床麻醉學(xué)研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.03.037