林偉 杜志誠(chéng) 王紹明 羅波 魏東

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075）

微創(chuàng)保膽取石術(shù)存在一定的復(fù)發(fā)率，有資料顯示其5年復(fù)發(fā)率約7%［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無(wú)較好方法預(yù)防保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)，只能通過(guò)口服熊去氧膽酸或改變患者飲食及生活習(xí)慣來(lái)預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。近年來(lái)我科自擬中藥方劑消石湯預(yù)防微創(chuàng)保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 消石湯處方

柴胡15g、金錢(qián)草30g、姜黃15g、枳實(shí)15g，雞內(nèi)金30g、白術(shù)15g、黨參30g、茯苓25g、白芍15g。

1.1.2 研究對(duì)象

1.1.2.1 一般資料

共選擇手術(shù)病人40例，年齡18～65歲，通過(guò)PEMS3.1軟件“完全隨機(jī)（兩組及多組）設(shè)計(jì)”程序產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字，根據(jù)手術(shù)時(shí)間的先后順序分為治療組和對(duì)照組，每組各20例。兩組病人治療前在年齡、性別、膽囊功能資料等方面均無(wú)顯著性差異（P＞0.05），表明組間均衡性較好，具有可比性。

1.1.2.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

腹腔鏡保膽取石術(shù)獲得成功，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后恢復(fù)正常，無(wú)結(jié)石殘留、膽漏、膽囊管梗阻、出血、腹腔感染及粘連等術(shù)后并發(fā)癥。膽囊收縮功能正常。術(shù)前膽囊壁厚度＜5mm，膽囊長(zhǎng)徑50～80mm，橫徑20～50mm，術(shù)后半年B超復(fù)查未發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)。無(wú)合并急性膽囊炎、胰腺炎、膽總管結(jié)石、膽總管梗阻等情況。

納入標(biāo)準(zhǔn)：非胃腸道的腹部手術(shù)；年齡18～65歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有腹膜刺激征；合并有心血管、肝、腎和其它內(nèi)分泌疾病；有嚴(yán)重藥物過(guò)敏史或過(guò)敏體質(zhì)者。

1.2 方法

1.2.1 給藥方法

對(duì)照組除術(shù)后指導(dǎo)飲食及其生活習(xí)慣改變外，不做其他處理；治療組：除術(shù)后指導(dǎo)飲食及其生活習(xí)慣改變外，給予口服中藥消石湯，術(shù)后第4d開(kāi)始服用，第1～6m每2日1次，第6～12m開(kāi)始每3日1次，每次125ml，晚飯后服，療程為1y。

1.2.2 觀測(cè)項(xiàng)目

術(shù)后1年進(jìn)行下列檢查：

（1）用B超測(cè)定空腹時(shí)膽囊壁厚度；

（2）膽囊收縮功能［5］：上午8：30時(shí)許B超測(cè)定各組空腹時(shí)膽囊的最大長(zhǎng)徑、橫徑及前后徑，計(jì)算出餐前膽囊容積 ，接著進(jìn)食脂肪餐（兩個(gè)油煎雞蛋），1h后再次測(cè)定并計(jì)算出各組餐后膽囊容積，得出餐后膽囊相對(duì)收縮率＝ ［（餐前容積一餐后容積）÷餐前容積］×100%，也即為膽囊收縮功能；

（3）術(shù)后一年B超檢查有無(wú)膽囊結(jié)石形成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后1年兩組膽囊壁厚度比較：

術(shù)后1年用B超測(cè)定空腹時(shí)膽囊壁厚度，治療組與對(duì)照組相比明顯減小，見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后1年兩組膽囊收縮功能比較：

術(shù)后1年測(cè)定膽囊收縮功能，治療組明顯強(qiáng)于對(duì)照組，見(jiàn)表2。

表1 術(shù)后1年兩組膽囊壁厚度比較（）

表1 術(shù)后1年兩組膽囊壁厚度比較（）

注：與對(duì)照組相比，＊P＜0.05。

組 別 治療前膽囊壁厚度（mm） 治療后膽囊壁厚度（mm）治療組 3.57±0.53 2.60±0.34＊對(duì)照組3.62±0.49 3.39±0.48

表2 術(shù)后1年兩組膽囊收縮功能比較（）

表2 術(shù)后1年兩組膽囊收縮功能比較（）

注：與對(duì)照組相比，＊P＜0.05。

組 別 治療前膽囊功能（%） 治療后膽囊功能（%）治療組 38.07±5.03 57.53±4.32＊對(duì)照組37.82±4.89 44.37±5.28

2.3 術(shù)后1年兩組間膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的比較

術(shù)后一年經(jīng)B超檢查結(jié)果表明，治療組無(wú)膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)，對(duì)照組有1例復(fù)發(fā)。

3 討論

微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［6－8］，既達(dá)到了微創(chuàng)治療的目的，又保留了有功能的膽囊［9］，使患者生活質(zhì)量得以提高，有很好的臨床價(jià)值，近年來(lái)臨床上應(yīng)用越來(lái)越多。但它和其它的保膽取石手術(shù)一樣存在一定的復(fù)發(fā)率［10］。膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)主要與膽囊的收縮功能、膽囊壁的炎癥（表現(xiàn)為膽囊壁的厚度）及膽汁的成分構(gòu)成有關(guān)［11］。因此取石術(shù)后針對(duì)膽囊壁的炎癥治療及盡快恢復(fù)膽囊的收縮功能十分重要，是預(yù)防膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的關(guān)鍵措施［12］。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為膽石癥當(dāng)屬中醫(yī)“脅痛”范疇［13］。膽石癥主因飲食不節(jié)，或過(guò)食肥甘，濕熱蘊(yùn)結(jié)于肝膽 ，濕熱煎熬 ，結(jié)為砂石，阻滯膽道，致肝絡(luò)失和，膽不疏泄，故“膽郁”是主要病機(jī)。而同時(shí)結(jié)石為有形之邪，長(zhǎng)期盤(pán)踞中焦，勢(shì)必妨礙中焦氣機(jī)，影響脾胃氣機(jī)出入，日久則脾虛之證形成；手術(shù)屬侵入性，亦會(huì)損傷中焦氣機(jī)，造成脾胃虛弱，所以術(shù)后病人常形成膽郁、脾虛、虛實(shí)互見(jiàn)的膽郁脾虛證型。脾胃與肝膽同居于中焦，彼此關(guān)系緊密，互相影響，由于飲食、勞倦內(nèi)傷等原因，脾胃虛弱，脾虛不能升清，胃虛無(wú)力下降，水谷停滯中焦，蘊(yùn)濕生熱，阻滯氣機(jī)，可引起肝膽疏泄失常，濕熱蘊(yùn)結(jié)，氣滯血瘀，瘀久化熱，薰灼膽汁，膽汁排泌失常，再次化生結(jié)石。所以，術(shù)后結(jié)石的形成，脾胃虛弱是“始動(dòng)因素”，肝失舒泄，瘀濁濕熱是結(jié)石形成的“直接原因”。故手術(shù)后盡管仍需疏肝利膽，祛除邪氣，但健脾益氣、扶正祛邪仍占有重要地位［14］。

本研究中采用的中藥消石湯處方由柴胡、金錢(qián)草、姜黃、枳實(shí)、雞內(nèi)金、黨參、白術(shù)、茯苓、白芍組成。方中黨參、白術(shù)健脾益氣，脾旺則肝達(dá)，肝主舒泄正常，則膽汁排泌通暢，故為君；柴胡、白芍、枳實(shí)疏肝利膽，輔助君藥，見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，肝木條達(dá)，則脾土健旺，故為臣；雞內(nèi)金、甘草健脾益氣和胃；金錢(qián)草、姜黃清熱利濕，是謂佐。［15］諸藥和用，共奏健脾舒肝，清熱利膽之功，主治肝郁脾虛，濕熱蘊(yùn)結(jié)所致的膽石癥。

本研究結(jié)果顯示經(jīng)治療后中藥組膽囊壁厚度小于對(duì)照組，膽囊收縮功能強(qiáng)于對(duì)照組，表明消石湯能能減輕膽囊壁的炎癥，增強(qiáng)膽囊的收縮功能，有利于促進(jìn)膽囊內(nèi)淤積的膽汁及有形微粒排出，減少膽囊結(jié)石的形成機(jī)會(huì)，有助于防止結(jié)石復(fù)發(fā)。在結(jié)石復(fù)發(fā)的比較上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與病例較少及觀察時(shí)間偏短等因素有關(guān)。這也正是今后研究繼續(xù)努力的方向。

1 張寶善.關(guān)于膽囊結(jié)石治療的爭(zhēng)論一與Langenbuch理論商榷［J］.中國(guó)醫(yī)刊，2007，42（5）：2－5.

2 王惠群，傅賢波.我國(guó)內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀分析［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，10（6）：481－485.

3 劉京山，李晉忠，趙期康，等.纖維膽道鏡下膽囊切開(kāi)取石保膽治療膽囊結(jié)石612例隨訪結(jié)果分析［J］.中華外科雜志，2009，47（4）：279－281.

4 葉臨湘，李健.中醫(yī)藥對(duì)微創(chuàng)保膽取石后預(yù)防膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的研究［J］.云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，29（4）：19－21.

5 劉禹翔，李健，郭紹舉.中醫(yī)藥對(duì)微創(chuàng)保膽取石后結(jié)石復(fù)發(fā)的預(yù)防作用［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2006，18（4）：389－390.

6 卿伯華.腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽取石治療膽囊結(jié)石62例臨床分析［J］.中國(guó)中醫(yī)藥咨訊，2010，2（12）：173－174.

7 李智勇，徐旭，丁虹.應(yīng)用纖維膽道鏡行保膽取石術(shù)的體會(huì)［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2005，11（8）：891－891.

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12 黃彬，李健，黃明河，等.防石膠囊預(yù)防保膽取石后結(jié)石復(fù)發(fā)的臨床研究［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2008，11（23）：986－987.

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14 郭紹舉，李健，馮春霞，等.利膽健脾法預(yù)防膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的研究中華中醫(yī)藥學(xué)刊［J］.2008，26（6）：1265－1266.

15 高學(xué)敏.中藥學(xué)［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2000，500－500.